様式第6号(第4条関係)

記載事項変更届	

　小樽市長　　　　　　　様

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　小樽市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例施行規則第2条第1項の申請書に記載した事項に変更があったので、次のとおり届け出ます。	
許可年月日及び番号	　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
変更事項	(変更前)	(変更後)	
変更理由	　	
※受付欄	年　　月　　日　	係員印