様式第7号(第5条関係)

取りやめ届

年　　月　　日　

　　小樽市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで小樽市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例　　　　　　に規定する許可を受けましたが、次の理由により当該許可を受けた建築物の建築を取りやめたので届け出ます。

　　取りやめの理由