様式第1号(第2条関係)
建築許可申請書	

　　小樽市長　　　　様

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　小樽市特別用途地区内における建築物の制限に関する条例第4条第1項ただし書に規定する許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
　1　設計者資格
　　　住所氏名
　　　建築士事務所名	(　)級建築士(　)登録第　　　　　号

(　)級建築士事務所(　)登録第　号　電話番号	
　2　敷地の位置	　	
　3　主要用途	　	
　4　敷地面積	　	
　5　延べ面積	　	
　6　階数	　	
申請の理由