様式第7号(第5条関係)

取りやめ届

年　　月　　日　　

　　小樽市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで小樽市特別用途地区内における建築物の制限に関する条例第4条第1項ただし書に規定する許可を受けましたが、次の理由により当該許可を受けた建築物の建築を取りやめたので届け出ます。

　　取りやめの理由