仮設食堂開設通知書
平成　　年　　月　　日

（宛先）　小樽市保健所長 　

                             開設者　住　所

                                     氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話

      下記のとおり仮設食堂を開設するので通知します。

記

１．開設場所　　　小樽市　　　　（町）丁目　　　番　　　号「                     」

２．開設年月日　　平成　　年　  月　　日～　　　日まで

３．催事名　　　「                                            」

４．食堂利用者のおおよその人数　　　　　　　　　　　人

５．提供食品名及び原料と食品の購入先（可能な範囲で結構です）

食品名	購　　　　入　　　　先	

		

		
		
（本通知は、法や条例等で定められているものではなく任意です。）

小樽市保健所生活衛生課食品衛生グループ
電話　０１３４－２２－３１１８
FAX　０１３４－２２－１４６９