様式第１７号（第１９条関係）
水圧・水張検査申請書
　　年　　月　　日　
（宛先）小樽市消防長　　　　　　　　
申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
検査の申請内容	所在地		
	名称		
	検査の項目	水　圧　　・　　水　張	
	類別及び品名		
	タンクの構造	形状		容量	ℓ　	
		寸法	ｍｍ　	
		材質記号及び板厚		
	製造年月日及び製造者	　　　　年　　　月　　　日	
	検査希望年月日	年　　　月　　　日	
	検査希望場所		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	※　手　数　料　欄	

			
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２　必要図書を添付してください。
３　※印の欄は、記入しないでください。