様式第1号(第5条関係)
　(表)
交通災害遺児学資金支給申請書
申請者	氏名	年　　　月　　　日生　	男女	学校名	学校	課程	年	
	現住所	小樽市	町
丁目	　　　　　番　　　　　　号(　　　　　　　　方)	
保護者	氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日生	
	現住所	小樽市	町
丁目	　　　　　番　　　　　　号(　　　　　方)	
	勤務先	　	申請者との関係	　	
家族の状況	家族氏名	続き柄	年齢	生年月日	職業・勤務先	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
状況
遺児となった	　	
　　小樽市交通災害遺児学資金の支給を受けたいので、必要書類を添えて申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　小樽市教育委員会様

申請者　　　　　　　　　　　　印　　
保護者　　　　　　　　　　　　印　　	
　(裏)
　　添付書類
　　　1　高等学校の在学証明書
　　　2　その他教育委員会が必要と認める書類