様式第１号（第２条関係）
※	

	番
号		選考
結果	   決     否     補
   定     決     欠	備
考		

奨学生申請書

申

請

者	氏
名	 　　                    　　 男
 　　　　年　　月　　日生  女	卒業
学校	
 中　学　校	在学
校	              学          課       学
              校          程       年	
	本籍地	         都道府県           市郡              町村          丁目字            番地	
	現住所	 小樽市          丁目       番          号   （           ）方　℡     －
                   町       番地	

家

族

状

況

書	
同

居

家

族

名	 家　族　氏　名	続き柄	 年齢	 生　年　月　日	 勤　務　先（詳細に)	 月　　　収	備考	
			 本人		     ・   ・				
					     ・   ・				
					     ・   ・				
					     ・   ・				
					     ・   ・				
					     ・   ・				
					     ・   ・				
	別
居
家
族
名				     ・   ・				
					     ・   ・				
					     ・   ・				
	 　　生活保護法の適用
        有　・　無	    　　児童扶養手当
   有（年            円）・無	その他の奨学金等
    有（年               円）・無	
	年金（種類　　　　　）
      有（年             円）・無

    年　月から支給

	   　その他の収入（種類、年額）
	
  小樽市奨学条例による奨学生になりたいので、上記のとおり申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
    （あて先）小樽市教育委員会

                                                                  申　請　者                             印

注　・上段の※印は記入の必要はありません。
　　・収入のある方全員の源泉徴収票等の収入を証明する書類を添付してください。