年　　月　　日　　
　　　保健所長　様
住　所()　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　　　
　　次のとおり病院（診療所）を開設したいので、許可されるよう申請します。
記
　１　名　　　称
　２　開設の場所
　３　診療科目
　４　開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師以外の者であるとき
　　ア　開設の目的
　　イ　維持の方法
　５　開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師であるとき
　　ア　現に病院又は診療所を開設し、若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務しているとき
病院（診療所）の名称	所在地の市町村名	開設、管理、勤務の別	

			
			
　　イ　この施設以外で同時に病院又は診療所を開設しようとするとき
病院（診療所）の名称	開　　設　　の　　場　　所	

　６　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業員の定員
（人）　　　
医　　　　　師	歯　科　医　師	薬　　剤　　師	看　　護　　師	准　看　護　師	助　　産　　師	診療放射線技師	技　　　　　師
診療エックス線					栄　　養　　士		調　　理　　師									事　務　職　員	計	
																									
　　　１日平均患者等の数
入　　　　　院	外　　　　　　　来	入院している
新生児数　　	調剤数	
歯科	その他	眼科、耳鼻咽喉科	歯科	その他			
							
　７　敷地の面積及び平面図
　　(１)　敷地の面積　　　　平方メートル
　　(２)　敷地の平面図　別添平面図のとおり
　８　敷地周囲の見取図等
　　(１)　敷地周囲の見取図　別添見取図のとおり
　　(２)　都市計画法第８条第１項第１号に規定する用途地域
　　(３)　防火地域又は準防火地域の指定の有無
　９　建物の構造概要及び平面図
　　(１)　建物の構造概要
　　　ア　総体
構　　　　　　　　造	階　　　　数	建　築　面　積	 	
		㎡	㎡	

				

　　　イ　各室の仕様
棟（階）別	室の名称	室の面積	構　造　の　概　要	防火危害防止に係る構造設備の概要	
			床	腰	壁	天井		
		㎡						

								
								
　　　ウ　廊下の幅
建物（階）の別	片廊下	中廊下	建物（階）の別	片廊下	中廊下	
	ｍ	ｍ		ｍ	ｍ	

						
　　　エ　階段
階段の名称	階段の幅	踊り場の幅	踏面の幅	けあげの高さ	手すりの有無	備　　　　　　考	
	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ			

							
　　　オ　避難階段
避難
階段
の構
造の
概要	避難
階段
の箇
所数
	くぐり戸の大きさ（高さ×幅×床面からの高さ）
	屋内の直通階段を避難階段の数に算入しよう
とするとき	
			階　　　　段　　　　室	防火戸	
			構造の概要	採光設備及び予備電源の有無	開口部	種別	自動的閉鎖構造の有無	
					構造	有効幅			
		ｍ							

									

　　(２)　平面図。別添№　　　　のとおり
　10　病院については、法第21条第１項に掲げる施設
　　(１)　各科専門の診察室
室　　　　　　名	室　　　面　　　積	 	
科診察室	㎡		

			
　　(２)　処置室
室　　　　　　名	室　　　面　　　積	 	
科処置室	㎡		

			
　　(３)　手術室
室名	室面
積	準　備　室	更衣

室の

有無	設　　備　　の　　概　　要	
		有無	面積		暖房

の方

法	照明

の種

類	清潔な手洗いの設備の有無	消毒設備の
有無	防
設備
の有
無	防
設備
の有
無	
								手術
用被
服等	機材
器具			
	㎡		㎡									

												
　　(４)　臨床検査施設及びその他の検査施設
　　　ア　臨床検査施設
施　　　設　　　名	室面積	防設備の有無	機材器具の名称
及び数	防火設備の有無	
	㎡				

					

　　　イ　その他の検査施設
施　　　設　　　名	室面積	機 械 器 具 の 名 称 及 び 数	
	㎡		

			
　　(５)　エックス線装置
用　途　の　別	型　　式	台　　数	定格出力	操作室の有無	暖房設備の有無	
		台				

						
　　(６)　調剤所
所　　　　名	室面積	採光面積	換気設備の
有　　　無	冷暗所の
有　　　無	設備する機械器具の
名称及び数	
	㎡	㎡				

						
　　(７)　消毒施設
室面積及び寸法（縦×
横×高さ）	前室の面積	消毒の方法	構造設備の概要	
㎡
（　　　　　　　）　	㎡
			
　　(８)　給食施設
ち　　ゅ　　う　　房	配　　ぜ　　ん　　室	食品

庫の

有無	事務

室の

有無	休憩

室の

有無	専用
便所
の有
無	
室面
積	防設備の
有無	消毒設備の
有無	室面
積	消毒
設備
の有
無	洗浄
設備
の有
無	食器
格納
設備
の有
無	防
設備
の有
無					
	出入
口	窓	食器	野菜										
㎡					㎡									
														
　　(９)　給水施設
区分	上水道	井戸	その他	
主な給水室名				

				
　　(10)　暖房施設
棟　 （階） 　別	暖房の方法	棟　 （階） 　別	暖房の方法	

				
				
　　(11)　洗濯施設
室　　　　　　面　　　　　　積	リ　ネ　ン　庫	
洗濯室	乾燥室	仕上室	未洗濯室	清潔庫	不潔庫	
㎡
	㎡
	㎡
	㎡
	室
（　　㎡）	室
（　　㎡）	
　　(12)　汚物処理施設
焼却炉の有無　	浄化槽の有無　	汚　物　だ　め		
		有無	防設備の有
無	有無	防設備の有
無	
						
　11　防火、消火の設備

		

　12　産科を有するとき
　　(１)　分べん室及び新生児の入浴施設
分べん室	新生児の入浴施設	
室面積	準備室の有無	暖房施設の有無	防  設
備の有無	その他設備の概要	入浴施設の有無	暖房施設の有無	その他設備の概要	
㎡								
　　(２)　未熟児室
室の名称	病床数	面積	採光面積	直接外気に面する開放面積	
		㎡	㎡		
　13　歯科技工室を有するとき
防じん設備の概要	防火設備の有無	換気設備の有無	
			
　14　病室を有するとき
　　(１)　種別ごとの病床数
（床）　
精神	感染症	結核	一般	療養	計	
						
　　(２)　病室ごとの病床数
棟(階)別	病床の種別	病室の名称	病　床数	面積	採光面積	直接外気に面する開放面積	暖房設備の有無	その他設備の有無	備考	
			床	㎡	㎡	㎡				

										
　15　療養病床を有する場合
　　(１)　機能訓練室
室名	床面積（㎡）	主要構造	設備概要	
				
　　(２)　食　　　堂
室名	床面積（㎡）	主要構造	設備概要	
				
　　(３)　浴　　　室
室名	床面積（㎡）	主要構造	設備概要	
				
　　(４)　談　話　室
室名	専用・共用の別	床面積（㎡）	主要構造	
	専　　用			
	共　　用	室と共用	
　16　精神、結核、感染症の病床を有するとき
　　(１)　他の部分及び外部に対して危害防止又は感染予防のための遮断、その他必要な方法の概要
　　(２)　精神病室の保護のための必要な方法の概要
　　(３)　結核又は感染症病室に必要な消毒設備
　17　開設者が法人であるとき
　　　定款（寄附行為、条例）の写し。別添№　　　　のとおり
　18　開設の予定年月
　19　予定している管理者
氏名	住所	生年月日	臨床研修を修了した旨の登録	
			番号	年月日	
					
　備考
　　１　添付する平面図は、縮尺200分の１以上のものとし、構造概要、出入口等を明示すること。

　　２　開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師であるときは、医師法第16条の６第２項の臨床研修修了登録証の写し又は歯科医師法第16条の４第２項の臨床研修修了登録証の写しを添付すること。ただし、開設者が医療法等の一部を改正する法律（平成12年法律第141号）附則第８条の規定により医師法第16条の６第１項の登録を受けた者とみなされた者であるときは医師免許証の写しを、医療法等の一部を改正する法律附則第11条の規定により歯科医師法第16条の４第１項の登録を受けた者とみなされた者であるときは歯科医師免許証の写しを添付すること。
　　３　前項ただし書に規定する場合にあっては、19の事項中番号の欄は医籍登録又は歯科医籍登録の番号を、年月日の欄は医籍登録又は歯科医籍登録の年月日を記入すること。
　　４　省令第１条の14第２項の規定により開設許可申請書に添付する書類には、次の事項を記載すること。
　　　(１)　汚水を排出しようとする河川の種類及び名称（河川（１級河川、２級河川、その他の河川の別）湖沼、港湾、沿岸海域等の別及びその名称を記入すること。）
　　　(２)　汚水を排出しようとする場所（排出口の所在地及び河川に排出しようとする場所は、右岸、左岸（下流に向かっての左右をいう。）の別を記入すること。
　　　(３)　汚水の排出の方法及び期間（ポンプ排出又は自然排出の別及び排出口の構造の概要（暗、コンクリート溝等）並びに排出の開始及び終了の時期を記入すること。）
　　　(４)　排出しようとする汚水の量（日量及び時間量を記入すること。）
　　　(５)　排出しようとする汚水の水質（生物化学的酸素要求量、水素イオン濃度、浮遊物質量、大腸菌その他の項目ごとに平均値及び最大値を記入すること。
　　　　ただし、その他の項目については、汚水の種類に応じ必要な範囲で記入すれば足りること。）
　　　(６)　排出しようとする汚水の処理の方法（活性活泥法、標準散水床法、沈殿法
等の処理方法及びこれらの方法に応じて設置する沈殿池、エアレータンク、中和槽、油槽分離槽、浄化槽等の処理施設の名称（型式）数量、規格、処理能力等を記入すること。）
　　　(７)　位置図（５万分の１）並びに病院及びその周辺の平面図（3,000分の１）（汚水処理系統、汚水処理施設の位置、排水管渠溝、排出口、排出経路等の概要を発生箇所から排出口まで赤色で明示すること。）