病院（診療所・助産所）検査申請書
年　　月　　日　　
　　小樽市保健所長　様
　　　　　　　　　　　住　所
()　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
()　　
　　次のとおり病院（診療所・助産所）の使用の開始のため、検査を受けたいので、申請します。
記
　１　名　　　称
　２　所　在　地
　３　検査を受ける事項
　　　　　　年　　月　　日　　第　　号により許可（届出）を受けた（した）事項のとおり
　４　しゅん工年月日
　備考
１　部分的に使用を開始するため検査の申請をしようとするときは、平面図に検査を受けようとする部分を朱線で明示したものを添付すること。
２　自主検査（許可（届出）を受けた（した）事項が軽微なものであって、申請者において当該許可（届出）を受けた（した）事項に係る検査を実施することをいう。）を行った場合は、検査結果を記載した書類を添付すること。