病院（診療所・助産所）休止（廃止・再開）届
年　　月　　日　　
　　　保健所長　様
住　所()　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　　
　　次のとおり病院（診療所、助産所）を休止（廃止、再開）したので、届け出ます。
記
　１　名　　称
　２　所 在 地
　３　開設許可（届出）年月日及び番号
　４　休止（廃止、再開）の理由
　５　休止（廃止、再開）年月日
　６　休止の予定期間