年　　月　　日　　
　　　小樽市保健所長　様
住　所（）　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（）　　
　医療法第７条第３項の規定により、次のとおり病床の設置の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
記
　１　名　　　　　称
　２　所　　在　　地
　３　診　療　科　目
　４　病　　床　　数　　　　　　　　　床（一般病床　　　 床、療養病床 　　　床）
　５　
職種	定　　　　　　　　員	うち療養病床に係る定員	
医師	人	人	
看護師			
准看護師			
看護補助者			
その他			
計			
　　１日平均入院患者の数　　　　　　　　　人（一般病床　　 人、療養病床 　　人）
　６　構造設備の概要
　　(１)　機 能 訓 練 室
室名	床面積（㎡）	主要構造	設備概要	

　　(２)　食　　　　　堂
室名	床面積（㎡）	主要構造	設備概要	
				
　　(３)　浴　　　　　室
室名	床面積（㎡）	主要構造	設備概要	
				
　　(４)　談　　話　　室
室名	専用・共用の別	床面積(㎡)	主要構造	設備概要	
	専　　用				
	共　　用	室と共用	
　　(５)　一般病床に係る各病室の病床数
病室の番号	病床数	床面積	１床当たりの床面積	隣接する廊下の幅	備考	

	
						
　　(６)　療養病床に係る各病室の病床数
病室の番号	病床数	床面積	１床当たりの床面積	隣接する廊下の幅	備考	

	
						
　７　平　　面　　図　　別添№　　　　のとおり
　備考　
　　１　療養病床を設置しない診療所は、構造設備の概要の機能訓練室、食堂、浴室及び談話室の欄については、記入を要しない。
　　２　添付する平面図は縮尺200分の１以上のものとし、各室の用途（病室にあっては病床種別及び病床数）を明示すること。