年　　月　　日　　

　　　小樽市保健所長　様

住　所　（）　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　（）　　

　　医療法施行令第３条の３の規定により、次のとおり病床を設置したので、届け出ます。
記
　１　名称
　２　所在地
　３　診療科目
　４　病床数　　　　　　　　床（一般病床　　　床、療養病床　　　床）
　５　従業員の定員
職　　　種	定　　　員	うち療養病床に係る定員	
	人	人	

			
			
計			
　　１日平均入院患者の数　　　　　人（一般病床　　　人、療養病床　　　人）
　６　構造設備の概要
　　(１)　機　能　訓　練　室
室　　　名	床 面 積（m2）	主 要 構 造	設　備　概　要	

　　(２)　食　　　　　　　堂
室　　　名	床 面 積（m2）	主 要 構 造	設　備　概　要	
				
　　(３)　浴　　　　　　　室
室　　　名	床 面 積（m2）	主 要 構 造	設　備　概　要	
				
　　(４)　談　　　話　　　室
室　　　名	専用・共用の別	床面積（m2）	主要構造	設 備 概 要	
	専　　　用				
	共　　　用	室と共用	
　　(５)　一般病床に係る各病室の病床数
病室の番号	病床数	床面積	１床当たりの床面積	隣接する廊下の幅	備　考	

	
						
　　(６)　療養病床に係る各病室の病床数
病室の番号	病床数	床面積	１床当たりの床面積	隣接する廊下の幅	備　考	

	
						
　７　平　　面　　図　　別添№　　　のとおり

　備考
　　１　療養病床を設置しない診療所は、構造設備の概要の機能訓練室、食堂、浴室及び談話室の欄については、記入を要しない。
　　２　添付する平面図は縮尺200分の１以上のものとし、各室の用途（病室にあっては、病床種別及び病床数）を明示すること。