診療所病床設置変更許可申請書
年　　月　　日　　
　　　小樽市保健所長　様
住　所（）　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（）　　
　医療法第７条第３項の規定により、病床設置許可事項の一部を変更したいので、次のとおり申請します。
記
　１　名　　　　　　　　　称
　２　所　　　　在　　　　地
　３　
　４　
　５　
　　(１)　従来の許可事項の内容
　　(２)　変更しようとする事項の内容
　６　変更の予定年月日
　備考
　　１　変更しようとする事項については、別記第１号様式の２の該当項目に準じて記入すること。
　　２　変更前と変更後の状況を明示した縮尺200分の１以上の図面を添付すること。