様式第１７号（第１３条関係）

エ　ッ　ク　ス　線　装　置　変　更　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　（宛先）小樽市保健所長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　診療用エックス線装置の届出事項を変更したので、医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２９条第１項の規定により届け出ます。

		名　　　称		
	診療所			

		所　在　地		
			（TEL)　　　　　　　　　　　　(FAX)	

	変　更　年　月　日	　　　　年　　　　月　　　　日	

			
	変　更　の　理　由		

				
				
		変　更　前		
	変更の内容			

				
		変　更　後		

				
	事務上の連絡先	名　　　称		

				
		所　在　地		
			（TEL)　　　　　　　　　　　　(FAX)	

		実務担当者の		
		所属及び氏名		

　注意事項
　　１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載すること。
　　２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答できる診療所の実務担当者の連絡先を記載すること。
　　３　変更の内容は、当該届出の内容に応じて変更事項が明らかになるよう、様式第１４号の別紙１及び別紙２の該当事項を別添書類として添付すること。
　　４　装置の変更については、別紙を添付すること。

　別紙

　エックス線装置の変更前・変更後一覧表

	整理
番号							
		届出年月日	変　更　前	変　更　後	用　　　途	使　用　場　所	備　考	

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

　注意事項
　　１　当該施設に備え付けられているエックス線装置を全て記載すること。
　　２　変更前・変更後の欄には、エックス線装置の製作者名、型式、管球数及び定格出力を記載すること。
　　３　装置１台につき２管球以上を使用する場合は、１管球ごとの用途及び室名を記載すること。
　　４　用途欄には、様式第１４号の別紙１の用途名に準じて記載すること。
　　５　使用場所欄には、医療法に基づいて許可を受けた室名等を記載すること。
　　６　備考欄には、新規、廃止、更新、移設等の別を記載すること。