様式第１８号（第１３条関係）

エ　ッ　ク　ス　線　装　置　等　廃　止　届

　　　　　　　　　　　　　エックス線装置
　　　　　　　　　　　　　診療用高エネルギー放射線発生装置
　　　　　　　　　　　　　診療用粒子線照射装置
　　　　　　　　　　　　　診療用放射線照射装置
　　　　　　　　　　　　　診療用放射線照射器具
　　　　　　　　　　　　　放射性同位元素装備診療機器
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　（宛先）小樽市保健所長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　エックス線装置、診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具又は放射性同位元素装備診療機器を備えなくなったので、医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２９条第１項の規定により届け出ます。

	診療所	名　　　称			

			(TEL)　　　　　　　　　　　(FAX)		
		所　在　地			

				
	廃　止　年　月　日	　　　　年　　　　月　　　　日		

	廃　止　し　た　理　由			

					
	廃
止
し
た
装
置
等
の
概
要	装置等の名称			

		製作者名、型式及び台(個)数			

		エックス線装置、診療用高エ			
		ネルギー放射線発生装置又は			
		診療用粒子線照射装置の定格			
		出力			
					
		装備していた放射性同位元素			
		の種類（核種）及び廃止時の			
		放射性同位元素の数量(MBq)			

	廃止後の装置等の処分方法			

	廃止後の使用室等の用途			

	事務上の連絡先	名　　　称			

			(TEL)　　　　　　　　　　　(FAX)		
		所　在　地			

					
		実務担当者の			
		所属及び氏名			

　注意事項
　　１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載すること。
　　２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答できる診療所の実務担当者の連絡先を記載すること。