様式第１９号（第１３条関係）

	診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届	
		
	　　　　　　　　　　　　　診療用高エネルギー放射線発生装置	
	　　　　　　　　　　　　　診療用粒子線照射装置	
	　　　　　　　　　　　　　診療用放射線照射装置	
	　　　　　　　　　　　　　診療用放射線照射器具	
	　　　　　　　　　　　　　放射性同位元素装備診療機器
　　　　　　　　　　　　　診療用放射性同位元素使用器具	
	　　　　　　　　　　　　　診療用放射性同位元素	
	　　　　　　　　　　　　　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	　（宛先）小樽市保健所長	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
		
	　診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用	
	放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性	
	同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の届出事項を変更するので、医療法第１５条	
	第３項及び医療法施行規則第２９条第２項の規定により届け出ます。	

	診療所	名称		

		所在地		
			(TEL)　　　　　　　　　(FAX)	

			
	変更しようとする理由		

			
	変更予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	

	変
更
事
項			
		変更前		

				
				
		変更後		

				
	事務上の
連絡先	名称		

				
		所在地		
			(TEL)　　　　　　　　　(FAX)	

		実務担当者の所属及び氏名		

　注意事項
　　１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載すること。
　　２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答できる診療所の実務担当者の連絡先を記載すること。
　　３　各装置等に応じて、それぞれ様式第１５号の別紙のその１からその５までに変更後の内容を記載し、別添書類として添付すること。