様式第１６号（第１２条関係）

診療用放射線照射器具等翌年使用予定届

診療用放射線照射器具
診療用放射性同位元素使用器具
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素

年　　月　　日　
　　（宛先）小樽市保健所長　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　医療法第１５条第３項の規定により、医療法施行規則第２７条第３項の規定による物理的半減期３０日以下の診療用放射線照射器具又は同令第２７条の３第２項の規定による診療用放射性同位元素使用器具又は同令第２８条第２項の規定による診療用放射性同位元素若しくは陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の翌年における使用予定を届け出ます。	
診療所	名称		
	所在地	（TEL）　　　　　　　　　（FAX）	
物理的半減期３０日以下の診療用放射線照射器具に関する事項	放射性同位元素の種類（核種）		
	型式		
	個数		
	年間使用予定数量(MBq)		
診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する事項	放射性同位元素の種類	核種		
		化学形等		
	形状		
	年間使用予定数量(MBq)		
事　務　上　の連絡先	名称		
	所在地	（TEL）　　　　　　　　　（FAX）　　　　　	
	実務担当者の所属及び氏名		
注意事項
　　１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項に基づく届出に記載された管理者氏名を記載すること。
　　２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答できる診療所の実務担当者の連絡先を記載すること。