誓　　約　　書

　（宛先）　小　樽　市　長

　私は、小樽市が実施する食料品用自動販売機の設置場所（小樽市役所本庁舎）の見積合わせ参加資格審査申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員(以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。

　上記の誓約に反することが明らかになった場合は、見積合わせ参加資格を制限されても異存ありません。

　また、上記の誓約の内容を確認するため、小樽市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。

　　　令和　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　〒

                                     商号又は名称

                                     代表者職・氏名　　　　　　　　         ㊞