※代理人選任の場合

委　　　　　任　　　　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　（宛先）小　樽　市　長

                                住　　　　所

　　　　　　　　　　　　　　    商号又は名称

                                代表者職・氏名                          印

　私は、（住　所）

        （氏　名）

  を代理人と定め、小樽市が行う「食料品用自動販売機の設置場所」（小樽市本庁舎）に係る見積合わせに関し、次の権限を委任します。

記

　○委任期間

　　令和　　年　　月　　日　から

　　令和　　年　　月　　日　まで

　○委任事項

　　１　見積合わせの参加資格審査申請に関すること。

　　２　見積書の提出に関すること。

　　３　契約の締結に関すること。

　　４　その他上記に付随する一切の権限

※上記委任事項は、例示です。