様式第３号

入 札 書

１ 入札金額

百億	拾億	億	千万	百万	拾万	万	千	百	拾	円

２ 工事名 運河散策路公衆トイレ（札幌側）改修電気設備工事

上記の金額で請け負いたいので、図面及び仕様書その他関係書類を熟覧の上、

入札いたします。

令和８年８月２５日

小樽市長 迫 俊 哉 様

入札人

住 所

商号又

は名称

代表者

職氏名 ㊞

様式第４号

入札価格内訳書
工事名 運河散策路公衆トイレ（札幌側）改修電気設備工事
入札日 令和８年８月２５日
入札人	住 所 商号又は名称 代表者職氏名	㊞
項 目	金 額 （消費税及び地方消費税を含まない額）
直接工事費	円
共通仮設費	円
現場管理費	円
一般管理費等	円
合計金額	円

（留意事項）

次の各号のいずれかに該当する場合は、入札は無効とします。

（１）入札価格内訳書が未提出の場合

（２）入札価格内訳書の計算に誤りがある場合

（３）入札価格内訳書の合計金額と入札書の記載金額が不一致の場合

（４）入札価格内訳書に入札人の記名及び押印がない場合

（５）その他入札価格内訳書に記載すべき事項が記載されていない場合

様式第１号

条件付き一般競争入札参加申請書 令和 年 月 日 小樽市長 迫 俊 哉 様
申請者	住所
商号又は名称
代表者職氏名
工事名	運河散策路公衆トイレ（札幌側）改修電気設備工事
上記工事の入札参加申請に当たり、資格の確認のため、下記のとおり必要書類を提出します。 なお、入札参加資格のすべての要件を満たしていること、並びに本申請書及び添付書類の 全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記 資格確認申請項目
小樽市指名競争入札参加資格者名簿における発注工種の等級及び総合審査評点	（ ）等級（ ）点
②	資本関係・人的関係のある関連会社の有無	（ あり ・ なし ）
※ありの場合は、必ず、様式第２号の資本関係・人的関係調書に 記載し、添付書類として提出すること。

本申請書記載責任者の氏名及び連絡先	（氏名 電話番号 ）

様式第２号

資本関係・人的関係調書

申請者

※資本関係・人的関係がある関連会社がある場合には、関連会社同士が同一の入札に同時に参加することができません。

１資本関係

関 連 会 社 名	住 所

２人的関係（役員の兼任等の状況）

申 請 者 の 役 員	兼任先及び兼任先での役職等
役 職	氏 名	関 連 会 社 名	役 職 等

※関連会社がない場合は､「条件付き一般競争入札参加申請書」中の「②資本関係・人的関係のある関連会社の有無」の項目中の「なし」を○で囲んで､本書の提出は不要です。

※関連会社については、小樽市指名競争入札参加資格者名簿に登録されているもので、申請者と資本関係又は人的関係がある建設業、測量又は設計業を営んでいる会社名を記入してください。

※資本関係にある関連会社

①親会社と子会社の関係にある場合

②親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合

（子会社又は子会社の一方が更生会社又は民事再生手続き中の会社である場合を除く。）

※人的関係にある関連会社

①一方の会社の役員が、他方の会社の役員を現に兼ねている場合

（会社の一方が更生会社又は民事再生手続き中の会社である場合を除く。）

（１）株式会社の取締役。ただし、次に掲げる者を除く。

イ 監査等委員会設置会社における監査等委員である取締役

ロ 指名委員会等設置会社における取締役

ハ 社外取締役

ニ 定款の定めにより業務を執行しないこととされている取締役

（２）指名委員等設置会社の執行役

（３）持分会社（合名会社、合資会社又は合同会社）の社員（定款の定めにより業務を執行しないこととされている社員）

（４）組合の理事

（５）その他業務を執行する者であって、（１）から（４）までに掲げる者に準ずる者

②一方の会社の役員が、他方の会社の管財人を現に兼ねている場合

③一方の会社の管財人が、他方の会社の管財人を現に兼ねている場合

④協同組合等とその構成員の場合

０ ４ ７ ０ ０ ２ ４	※①「あて先・配達指定日・工事名」は記載済です。参加する入札の工事名等か確認してください。 ※②「差出人の欄」及び「郵便の取扱い欄」に必要事項を記入してください。 ※③ 点線から切り取り、「長形３号の封筒」の表側に糊付けして使用してください。
小樽市花園５丁目１０番１号 小樽市建設部庁舎 建設部庶務課 御中 （入札書在中）
選択する郵便取扱いに○を記入	親 展
一般書留郵便	簡易書留郵便	配 達 指 定 日	８月２５日 (火曜日)
工 事 名	運河散策路公衆トイレ（札幌側）改修電気設備工事
差 出 人
※発送期限は	令和８年 ８月２１日	まで	（配達指定日の１０日前から）
※配達日指定郵便で、かつ、一般書留郵便又は簡易書留郵便のいずれかにより、指定された発送期限までに、この封書の発送を郵便局の窓口で行ってください。 （これによらない場合の入札は無効となります。）

条件付き一般競争入札チェックリスト

入札参加者は、このチェックリストにより確認のうえ、郵便を送付してください。

1 条件付き一般競争入札参加申請書
項 目	チェック内容
「日付」	提出日を記入しましたか。
「工事名」	市で記載済みですが、相違ないか確認してください。
「申請者」	「住所」・「商号又は名称」「代表者職氏名」を記入しましたか。
（資格確認申請項目）	チェック内容
「等級及び総合審査評点」	本市から登録通知した等級及び総合審査評点（当該工事の工種の）を記入しましたか。
「関連会社の有無」	「あり」又は「なし」を○で囲みましたか。
「あり」の場合、「資本関係・人的関係調書」を作成しましたか。
２ 資本関係・人的関係調書（関連会社が「あり」の場合）
項 目	チェック内容
「申請者」	申請者名（商号又は名称を記載）は、記入しましたか。
「資本関係」	「関連会社名」・「住所」を記入しましたか。
「人的関係」	申請者の役員の「役職」・「氏名」、兼任先の「会社名」・「役職」を記入しましたか。
３ 入札価格内訳書
項 目	チェック内容
「入札人」	「住所」・「商号又は名称」「代表者職氏名」を記入しましたか。
「印」：代表者印を押しましたか。
「項目」	記載金額及び合計金額に誤りはないですか。
（直接工事費	消費税及び地方消費税を除いた金額を記入していますか。
～合計金額）	合計金額と入札書の記載金額が一致していますか。
４ 入札書
項 目	チェック内容
「工事名」・「日付」・ 「宛先」	市で記載済ですが、相違ないか確認してください。
「入札金額」	入札価格内訳書の合計金額と入札金額が一致していますか。
消費税及び地方消費税を除いた金額を記入していますか。
金額の頭に￥を記入していますか。
「入札人」	入札人の住所、商号又は名称、代表者職氏名を記入していますか。
代表者印を押しましたか。
５ 郵送
項 目	チェック内容
封筒	封筒に指定された表紙を貼りましたか。
入札参加を希望する工事名と表紙の工事名は一致していますか。
封筒内に、「入札書」・「入札価格内訳書」・「条件付き一般競争入札参加申請書」・「資本関係・人的関係調書 （※関連会社が「あり」の場合）」を入れていますか。（入札公告で指定された書類があるときは、その書類も）
郵送方法	配達日指定郵便としていますか。
一般書留・簡易書留のいずれかの郵便としていますか。
郵便発送期限日までに発送していますか。
６ その他
項 目	チェック内容
その他	契約日に有効な経営事項審査の結果通知（総合評定値通知書）がありますか。