小樽雪あかりの路-2019.2.8~2.17

結核指定医療機関の届出について

結核指定医療機関とは、感染症法第38条第2項に規定された結核患者の公費負担医療を担当する医療機関(病院、診療所又は薬局)です。市内の結核指定医療機関の指定については、その開設者の同意を得て小樽市長が行います。
指定に係る届出を行う際は、下記のとおり提出をお願いします。

 

事由別の届出書類

新規指定

結核指定医療機関指定同意書(PDF70KBWORD30KB
*小樽市長が指定する日(届出日以降)より以前の日に指定を希望する場合は、「遡及届」(PDF56KBWORD23KB)も提出してください。

 

指定辞退

結核指定医療機関辞退届(PDF58KBWORD27KB
*交付を受けている「医療機関指定書」を添付してください。
*「医療機関指定書」を紛失した場合は、「結核指定医療機関指定書紛失届」(PDF59KBWORD29KB)を提出してください。

*辞退する日の30日前までに提出してください。

 

指定事項の変更(保険医療機関コードに変更がない場合)

結核指定医療機関変更(休止・廃止)届(PDF52KBWORD28KB
*交付を受けている「医療機関指定書」の写しを添付してください。
*変更後10日以内に提出してください。


<例1>医療機関の名称変更(法人組織の変更を伴わないもの)
<例2>開設者の住所変更

 

指定事項の変更(保険医療機関コードが変更となる場合)

指定廃止後に再指定となります。

 

結核指定医療機関変更(休止・廃止)届(PDF52KBWORD28KB
*交付を受けている「医療機関指定書」を添付してください。
*「医療機関指定書」を紛失した場合は、「結核指定医療機関指定書紛失届」(PDF59KBWORD29KB)を提出してください。


結核指定医療機関指定同意書(PDF70KBWORD30KB
*小樽市長が指定する日(届出日以降)より以前の日に指定を希望する場合は、「遡及届」(PDF56KBWORD23KB)も提出してください。

<例1>開設者の変更(開設者が個人から法人、法人から個人に変更など)
<例2>医療機関の移転

 

 

提出及び問合せ先

保健総務課保健管理グループ

電話22-3115、FAX22-1469

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