天狗山からの風景(天狗桜)

国民健康保険で受けられる給付

医療費

 病院などの窓口で被保険者証を提示すると、年齢などに応じた負担割合を支払うだけで、下記のような医療を受けることができます。
医療機関に掛かるときには、必ず被保険者証を提示してください。また、70歳以上75歳未満の方は、高齢受給者証も提示してください。
 

  1. 診察
  2. 治療
  3. 薬や注射などの処置
  4. 入院及び看護(入院時食事療養費を除く)
  5. 在宅療養(掛かり付けの医師による訪問診療)及び看護
  6. 訪問看護(医師の指示による)

 

自己負担の割合(一部負担金)

年齢等 割合
小学校入学前 2割
小学校入学後70歳未満 3割
70歳以上75歳未満 昭和19年4月1日以前生まれ 1割
昭和19年4月2日以降生まれ 2割
70歳以上75歳未満(現役並み所得者) 3割

 

現役並み所得者について

 次の条件に該当する方を現役並み所得者といい、一部負担金の割合が3割となります。

 (1)市民税の課税標準額が145万円以上の70歳から74歳までの国保加入者がいる世帯に属する方

 (2)昭和20年1月2日以降に生まれた70歳以上の方がいる世帯は、(1)の条件に加え、70歳から74歳までの国保加入者の旧ただし書き所得(総所得金額等から33万円を差し引いた金額)の合計額が210万円を超える世帯に属する方

 ただし、70歳から74歳までの国保加入者の合計収入額が下表の条件を満たす場合は、申請により一部負担金の割合が2割(昭和19年4月1日以前生まれは1割)になります。

 

申請により一部負担金割合が変更になる条件

70歳から74歳の国保加入者の人数 70歳から74歳の国保加入者の合計収入額

1人

383万円未満※

2人以上

520万円未満

※383万円以上の場合でも、同一世帯に国保から後期高齢者医療制度に移行した方がいて、その方との合計収入額が520万円未満である場合は、申請により一部負担金の割合が2割(昭和19年4月1日以前生まれは1割)になります。

 

高齢受給者証について

 70歳以上75歳未満の方には、一部負担金の割合を記載した「高齢受給者証」が交付されます。

 高齢受給者証は、70歳になる誕生月の翌月(1日が誕生日の方は誕生月)から使用でき、70歳の誕生月下旬(1日が誕生日の方は誕生月の前月下旬)に郵送します。

 誕生月の翌月(1日が誕生日の方は誕生月)以降は、被保険者証と高齢受給者証を医療機関等の窓口で提示してください。

 また、毎年8月に更新となるため、7月末までに新しい高齢受給者証を郵送します。

 有効期限切れの高齢受給者証は、国保年金課及び駅前・銭函・塩谷の各サービスセンターで回収します。返却が難しい場合は、裁断するなどして各自で処分してください。

 

被保険者証が使えない場合

 次のような場合は、国保は使えず、全額自己負担となったり、国保の給付が制限されたりします。

1病気とみなされないもの

  • 人間ドック
  • 予防注射
  • 正常な妊娠・分娩
  • 歯列矯正
  • 軽度のわきがやしみ
  • 美容整形
  • 経済上の理由による妊娠中絶など

2業務上のけがや病気

 雇用主が負担するべきものなので、労災保険の対象となります。

3国保の給付が制限されるとき

  • 故意の犯罪行為や故意の事故
  • けんかや泥酔などによる傷病
  • 医師や保険者の指示に従わなかったときなど

 「傷病届」のダウンロードは届出書・申請書ダウンロードのページをご覧ください。

 

入院時食事療養費

 入院時の食事代は、診察に掛かる費用とは別に、一食分として下記の標準負担額を自己負担して、残りを国保が負担します。

入院時食事代の標準負担額(一食当たり)

所得区分 食費(一食当たり)
一般(下記以外の方) 460円※1
指定難病、小児慢性特定疾病の患者 260円
住民税非課税世帯、低所得者II※2(90日までの入院) 210円
住民税非課税世帯、低所得者II(過去12か月で90日を超える入院) 160円
低所得者I※3 100円

※1平成28年4月1日において精神病床に1年以上継続して入院されている方は、当分の間は260円に据え置かれます。

※2低所得者IIとは、世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税である世帯の70歳以上75歳未満の加入者をいいます。

※3低所得Iとは、世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税で、かつ、必要経費・控除額を差し引いた各所得が0円である世帯の70歳以上75歳未満の加入者をいいます。(この判定において公的年金等に係る控除額は一律80万円となります。)

 住民税非課税世帯と低所得者I・IIの方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」又は「標準負担額減額認定証」が必要です。

<認定証の申請に必要なもの>

療養費

 以下のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、国保に申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額が払い戻されます。

 医療処置が適切であったか審査されますので、申請から支給まで2、3か月かかる場合があります。また、審査の結果、支給されない場合もあります。

 なお、医療費などを支払った日の翌日から2年を過ぎると支給されませんので、御注意ください。

療養費

療養費の申請に必要なもの
不慮の事故などで国保を扱っていない病院などで治療を受けたときや、旅先で急病になり被保険者証を持たずに診療を受けたとき
  • 診療報酬明細書
  • 領収書
  • 被保険者証
  • 印鑑
  • 世帯主名義の銀行口座番号の分かるもの
  • マイナンバーカード等
手術などで輸血に用いた生血代が掛かったとき(医師が必要と認めた場合)
  • 医師の診断書か意見書
  • 輸血用生血液受領証明書
  • 血液提供者の領収書
医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代が掛かったとき
  • 医師の診断書か意見書
  • 領収書
はり・きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき(医師の同意が必要)
  • 医師の同意書
  • 明細が分かる領収書

骨折や捻挫などで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき

※国保が使えるのは外傷性のけがの場合だけです。内科的原因によるもの、慢性的な症状などには国保は使えません。

  • 国保が使える場合・・・・捻挫、打撲、挫傷(肉離れ)、骨折・脱臼の応急手当
  • 医師の同意がある場合のみ国保が使えるもの・・・骨折、脱臼
  • 国保が使えない場合・・・それ以外
  • 明細が分かる領収書
海外渡航中に診療を受けたとき(治療目的の渡航は除く)
  • 診療内容の明細書と領収明細書(外国語のものには、日本語の翻訳文が必要です)
  • パスポート
  • 領収書
  • 海外の医療機関等に照会する同意書

 

 

 「療養費支給申請書」「記載例(委任なし)」「記載例(委任あり)」のダウンロードは届出書・申請書ダウンロードのページをご覧ください。

 

 

出産育児一時金

被保険者が出産した場合、世帯主の方に支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば、出生、死産、人工流産などの区別なく支給されます。

 なお、出産日の翌日から2年を過ぎると支給されませんので、御注意ください。

 

 支給額:1児につき定額42万円

産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合や在胎週数22週未満で出産した場合、支給額は40万4千円です。

 出産育児一時金は、原則として国保から医療機関等に直接支払われます(直接支払制度)。まとまった出産費用を事前に用意しなくてもよくなります。手続については、医療機関にお問合せください。
 

出産費用が42万円(40万4千円)未満の場合

 医療機関等への支払額との差額が支給されますので、国保に差額の申請をしてください。

<差額申請に必要なもの>

  • 医療機関等で交付された領収・明細書(専用請求書の内容と相違ない旨の記載及び産科医療補償対象分娩である旨の印を受けたもの)
  • 被保険者証
  • 母子健康手帳
  • 世帯主名義の銀行口座番号の分かるもの
  • 印鑑
  • マイナンバーカード等

出産費用が42万円(40万4千円)を超える場合

超えた額を御本人が医療機関等の窓口でお支払いください。

直接支払を希望しない場合(償還払)

 医療機関等の窓口で出産費用を支払った後、国保に出産育児一時金の申請をしてください。

<償還払の申請に必要なもの>

  • 医療機関等で交付された明細書(直接支払をしていない旨の記載があるもの)
  • 領収書又は請求書(医療機関などで産科医療補償制度対象分娩である旨の印を受けたもの)
  • 被保険者証
  • 母子健康手帳
  • 世帯主名義の銀行口座番号の分かるもの
  • 印鑑
  • マイナンバーカード等

なお、出生以外は妊娠85日以上であることを証明できる書類が必要となります。

 

 「出産育児一時金支給申請書」「記載例(委任なし)」「記載例(委任あり)」のダウンロードは届出書・申請書ダウンロードのページをご覧ください。

出生届の際、併せてお子さんの国民健康保険の加入手続もお忘れなく!

 

<加入手続必要なもの>

  • 加入者の被保険者証
  • 母子健康手帳
  • 印鑑
  • マイナンバーカード等

 

葬祭費

 国保に加入している方が亡くなった場合、申請により喪主の方に支給されます。

 なお、葬儀をした日の翌日から2年を過ぎると支給されませんので、御注意ください。

支給額:3万円

<葬祭費の申請に必要なもの>

  • 被保険者証
  • 喪主名義の銀行口座番号の分かるもの
  • 喪主の印鑑
  • マイナンバーカード等

 「葬祭費支給申請書」「記載例(委任なし)」「記載例(委任あり)」のダウンロードは届出書・申請書ダウンロードのページをご覧ください。

 

移送費

 医師の指示により、緊急やむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用が掛かった場合、国保に申請し、認められれば支給されます。

 移送に要した費用を支払った日の翌日から2年を過ぎると支給されませんので、御注意ください。
 

<移送費の申請に必要なもの>

  • 領収書
  • 医師の意見書
  • 被保険者証
  • 世帯主名義の銀行口座番号の分かるもの
  • 印鑑
  • マイナンバーカード等

高額療養費

同じ月内に支払った自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合、国保に申請し、認められれば限度額を超えた分が支給されます。

高額療養費の支給は、医療機関から北海道国保連合会へ「診療報酬明細書」の提出があってからとなるため、診療・調剤を受けた月から3か月後以降に御指定の口座に振込みます。

なお、診療・調剤を受けた月の翌月の1日から2年を過ぎると申請できなくなりますので、御注意ください。

<高額療養費の申請に必要なもの>

  • 領収書(領収印があるもの)
  • 被保険者証
  • 世帯主名義の銀行口座番号の分かるもの
  • 印鑑
  • マイナンバーカード等

窓口での支払が限度額までとなるとき

外来でも、入院でも、個人単位で一医療機関の窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。自己負担限度額は所得区分により異なるため、「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要な方がいます。認定証が必要な方は申請が必要です。申請は郵送でも可能です。

 ただし、保険料を滞納していると交付されない場合があります。

 また、認定証の有効期限は、申請した月の初日(申請した月に国保に加入した方は、国保被保険者になった日)から、翌年度の7月末日(申請した月が4月から7月までの場合はその年の7月末日)までとなります。

70歳未満の方

70歳未満の方が医療機関の窓口に提示するもの

所得区分 基準総所得金額 医療機関の窓口に提示するもの
上位所得者※1 901万円超 被保険者証、限度額適用認定証
600万円超901万円以下
一般 210万円超600万円以下
210万円以下
住民税非課税世帯 被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証

※1上位所得者とは、世帯の中の国保加入者全員の基礎控除などを差し引いた後の総所得金額などの合計が600万円を超える世帯をいいます。

70歳以上75歳未満の方

70歳以上75歳未満の方が医療機関の窓口に提示するもの

所得区分 医療機関の窓口に提示するもの

現役並み所得者

課税所得 区分名称  
690万円以上 現役並みIII 被保険者証、高齢受給者証

380万円以上

現役並みII 被保険者証、高齢受給者証、限度額適用認定証

145万円以上

現役並みI
一般 被保険者証、高齢受給者証
低所得者II

被保険者証、高齢受給者証、限度額適用・標準負担額減額認定証

低所得者I

 

一般と現役並みIIIは、高齢受給者証で所得区分が確認できるため、限度額適用認定証は交付されません。


<認定証の申請に必要なもの>

  • 被保険者証
  • マイナンバーカード等

 「限度額適用認定申請書」「記載例」のダウンロードは届出書・申請書ダウンロードのページをご覧ください。    

 

自己負担額の計算方法

70歳未満の場合

  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。
  • 医療機関ごとに、入院・外来・歯科に分けて計算します。
  • 入院時の食事代や保険の適用されない差額ベット料などは除きます。
  • 基準額(21,000円)以上のものを合計します。

自己負担限度額(月額)

所得区分 基準総所得金額 区分名称

3回目まで

4回目以降※2

上位所得者 901万円超

252,600円+(医療費−842,000円)×1%

140,100円

600万円超901万円以下

167,400円+(医療費−558,000円)×1% 93,000円
一般 210万円超600万円以下

80,100円+(医療費−267,000円)×1%  44,400円
210万円以下

57,600円

 44,400円
住民税非課税

35,400円

24,600円

※2同一月を単位(回)として算定し、一つの世帯で該当診療月を含む過去12か月以内に4回以上の高額療養費の支給があった場合は、4回目から自己負担限度額が変わります。平成30年4月から、道内他市町村の国保での該当回数も通算されます。

70歳から74歳までの場合

  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。
  • 外来は個人単位で合計し、外来の自己負担限度額を適用します。
  • 入院を含む自己負担額は、世帯単位で計算します。
  • 入院時の食事代や保険の適用されない差額ベット料などは除きます。

    自己負担限度額(月額)

    所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
    現役並み所得者 課税所得 区分名称  
    690万円以上 現役並みIII

    252,600円+(医療費−842,000円)×1%

    (4回目以降140,100円)※2

    380万円以上 現役並みII

    167,400円+(医療費−558,000円)×1%

    (4回目以降93,000円)※2

    145万円以上 現役並みI

    80,100円+(医療費−267,000円)×1%

    (4回目以降44,400円)※2

    一般

    18,000円

    (年額144,000円)※3

    57,600円

    (4回目以降44,400円)※2

    低所得者II 8,000円 24,600円
    低所得者I 15,000円

 ※38月〜翌年7月の間の一般、低所得者I・IIだった月の自己負担額が対象です。

同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えたとき

70歳未満の方同士で合算する場合

 同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上75歳未満の方同士で合算する場合

 個人単位で外来の自己負担限度額を適用し、そのあと世帯単位の自己負担限度額を適用します。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方を合算する場合

同じ世帯なら、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方を合算することができます。

170歳以上75歳未満の方の自己負担限度額をまず計算します。

21に70歳未満の方の合算対象額(21,000円以上の自己負担限度額)を加算します。

370歳未満の方の自己負担限度額を適用して計算します。

 

 「高額療養費支給申請書」「記載例(委任なし)」「記載例(委任あり)」のダウンロードは届出書・申請書ダウンロードのページをご覧ください。

 

特定疾病

 高額な治療を長期間継続して受ける必要がある、厚生労働大臣の指定する特定疾病の方は、特定疾病療養受療証を医療機関等の窓口に提出すれば、自己負担額は1か月1万円(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月2万円)までとなります。

厚生労働大臣の指定する特定疾病

1血友病

2人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析を必要とする)

3抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者)


<特定疾病療養受療証の申請に必要なもの>

  • 申請書(医師の意見書欄に記名、押印があるもの)
  • 被保険者証
  • 印鑑
  • マイナンバーカード等

 「特定疾病認定申請書」「記載例」のダウンロードは届出書・申請書ダウンロードのページをご覧ください。

 

高額医療・高額介護合算制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険の限度額をそれぞれ適用後に、自己負担の年額を合算して自己負担限度額を超えたときは、申請によりその超えた分が支給されます。


合算した場合の限度額(年額/8月から翌7月)

70歳未満の方

70歳未満の方の限度額(計算期間平成29年8月以降)

所得区分 基準総所得金額 限度額
上位所得者 901万円超 2,120,000円
600万円超901万円以下 1,410,000円
一般 210万円超600万円以下 670,000円
210万円以下 600,000円
住民税非課税 340,000円

 

70歳以上75歳未満

70歳以上75歳未満の方の限度額

所得区分 限度額
現役並み所得者 670,000円
一般 560,000円
低所得者II 310,000円
低所得者I 190,000円

 

療養に係る給付の一部負担金(自己負担額)の減免、徴収猶予

 世帯主又は、主たる生計維持者が、災害や事業の休廃止、失業等により一時的に生活が困難と認められ、収入などが一定基準以下となる場合は、事前に申請をいただくことで、療養の給付に係る一部負担金(自己負担額)を免除、減額又は徴収猶予することができます。

 

医療費のお知らせ(医療費通知)

問合せ先

  • 加入・喪失の届出、保険料、給付のことについては、保険係(窓口15番)内線289、290、291
  • 保険料の納付、口座振替・自動振込みのことについては、保険収納課(窓口16番)内線445、446
  • 特定健康診査のことについては、庶務係内線395

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