病院局請求書・内訳書のダウンロード

公開日 2020年10月01日

更新日 2024年03月13日

請求書・内訳書

請求書等の様式のダウンロードが行えます。

様式 記入例
     請求書        [PDF:103KB]エクセル[XLS:62.5KB]

記入例 [PDF:177KB]

   請求書(押印省略) [PDF:57.4KB]エクセル [XLS:62.5KB]

 ※令和6年4月より押印省略可

記入例 [PDF:103KB]

 

  内訳書(病院)  [PDF:31.2KB]エクセル [XLS:32.5KB]

記入例 [PDF:56.4KB]
  内訳書(薬品)  [PDF:31.2KB]エクセル [XLS:32.5KB]

記入例 [PDF:56.4KB]

お問い合わせ

病院局
住所:〒047-8550 小樽市若松1丁目1番1号
TEL:0134-25-1211
FAX:0134-32-6424
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