「ほっかいどうヘルスサポートレストラン」届出書ダウンロード

公開日 2021年04月13日

更新日 2021年04月13日

各種届出様式

登録届出書(新規)様式1[PDF:462KB]

ヘルスオーダー支援対応状況添付書様式1-2[PDF:201KB]

栄養バランスメニュー届出様式
・ちゃんと:「主食+主菜+副菜」様式1-3[PDF:392KB]
・ちゃんと:「主食+副食(主菜、副菜)」様式1-4[PDF:390KB]
・しっかり:「主食+主菜+副菜」様式1-5[PDF:392KB]
・しっかり:「主食+副食(主菜、副菜)」様式1-6[PDF:386KB]

変更届出書様式2[PDF:462KB]

ステッカー再交付申請書様式3[PDF:320KB]

登録取消届出書様式4[PDF:310KB]

エクセル形式各種届出様式[XLSX:58.6KB]

関連ページ

「ほっかいどうヘルスサポートレストラン」推進事業について

お問い合わせ

保健所 健康増進課
住所:〒047-0033 小樽市富岡1丁目5番12号
TEL:0134-22-3117
FAX:0134-22-1469
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