地域密着型サービス現況報告及び利用状況調査について

公開日 2020年10月02日

更新日 2021年09月01日

地域密着型サービス事業所現況報告書について

令和3年度地域密着型サービス事業所現況報告書について、以下のとおり提出してください。

【提出期限】令和3年7月20日(火)

【提出方法】電子メール又は郵送で提出してください。

 提出先e-mail:kaigo@city.otaru.lg.jp

【提出書類】各1部

様式ダウンロード
事業区分 現況報告書

現況報告書

(非常災害対策)

勤務実績表

(勤務表)

新規採用者

及び

退職者調べ

運営規程

及び

重要事項

説明書

食材費等収支計算書 その他
1.定期巡回・随時対応型訪問介護看護

現況報告書(定期巡回)[XLSX:32.8KB]

※1

新規採用者及び退職者調べ[XLS:29.5KB] 直近のものを提出してください。
2.地域密着型通所介護

現況報告書(地域密着型DS)[XLSX:29.2KB]

現況報告書(非常災害対策・共通)[XLSX:86.5KB]

勤務表(地域密着型DS)[XLS:388KB]

3.(介護予防)認知症対応型通所介護

現況報告書(認知症対応型DS)[XLSX:30.5KB]

勤務表(認知症対応型DS)[XLS:74.5KB]
4.(介護予防)小規模多機能型居宅介護

現況報告書(小規模)[XLSX:38.3KB]

勤務表(小規模)[XLS:295KB]
5.(介護予防)認知症対応型共同生活介護

現況報告書(GH)[XLSX:39.3KB]

勤務表(GH)[XLS:278KB] 食材料費等収支計算書[XLSX:13.9KB]

※2自己評価と外部評価結果

6.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

現況報告書(密着特養)[XLSX:38.4KB]

※1

7.看護小規模多機能型居宅介護

現況報告書(看護小規模多機能型)[XLSX:41.7KB]

※1

※1勤務実績表には、役職名、氏名、保有資格、勤務形態(常勤、非常勤、専従、兼務)、勤務時間、常勤の勤務すべき時間を記載してください。

※2外部評価を2年に1回の実施となった年度においては、自己評価のみ提出してください。すでに提出している場合は提出は不要です。

*自己点検シートについては、地域密着型サービス事業所運営指導及び監査についてに掲載しております。

小樽市地域密着型サービス事業者勤務表参考様式

  1. 地域密着型通所介護 エクセル [XLS:388KB]
  2. 認知症対応型通所介護 エクセル [XLS:74.5KB]
  3. 小規模多機能型居宅介護 エクセル [XLS:295KB]
  4. 認知症対応型共同生活介護 エクセル [XLS:278KB]

介護保険(地域密着型)サービス利用状況調査について

毎月の介護保険(地域密着型)サービスの利用・待機状況について調査を実施しておりますので、

毎月10日までに、前月分の利用実績状況について小樽市に調査票を提出してください。

前月の地域密着型サービス事業所利用・待機状況については、「おたるの介護保険」のページをご覧ください。

令和2年4月20日更新

令和2年5月提出分(サービス提供月令和2年4月)以降より、調査票を変更しております。

介護保険サービス利用状況調査票(地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護用エクセル [XLSX:16.3KB]

介護保険サービス利用状況調査票(認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護用)エクセル [XLSX:17.3KB]

介護保険サービス利用状況調査票(定期巡回・随時対応型訪問介護看護・小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護・夜間対応型訪問介護用)エクセル [XLSX:18.2KB]

お問い合わせ

福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線453
FAX:0134-27-6711
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