定期報告書様式

公開日 2020年10月05日

更新日 2021年09月21日

小樽市では、定期報告書用紙の印刷および所有者への定期報告用紙の送付は行っておりません。下表から必要な様式をダウンロードしてご利用ください。

定期報告における報告様式が一部変わりました。

 

◎令和3年1月1日改正箇所

・第36号の2から11様式

「押印を求める手続の見直し等のための国土交通省関係省令の一部を改正する省令(国土交通省令第98号)」に伴う押印欄の削除、文言の修正ほか

 

◎令和2年4月1日改正箇所

・調査結果表(特殊建築物)

条項ずれによる調査項目の修正、「その他確認事項」の追加ほか

 

定期報告様式の改正履歴[PDF:425KB]

特殊建築物および建築設備等

 
種別 様式番号 建築基準法施行規則により定める様式

特殊建築物

第36号の2様式 定期調査報告書[DOC:63.5KB]
第36号の3様式 定期調査報告概要書[DOC:40KB]
別記

調査結果表[XLS:74KB]

別添1様式 調査結果図[DOC:97.5KB]
別添2様式 関係写真[DOC:47.5KB]
建築設備(共通) 第36号の6様式 定期検査報告書[DOC:71.5KB]
第36号の7様式 定期検査報告概要書[DOC:45KB]
別添1様式 関係写真[DOC:47.5KB]
検査結果表 機械換気設備 別記第1号 検査結果表[XLSX:21.8KB]
別表1 無窓居室の換気状況評価表(エクセル13KB)
別表2 火気使用室の換気風量測定表(エクセル14KB)
機械排煙設備 別記第2号 検査結果表(エクセル29KB)
別表3 排煙風量測定記録表(エクセル16KB)
別表3-2 排煙風量測定記録表(給気式)(エクセル16KB)
別表3-3 排煙風量測定記録表(加圧式)(エクセル19KB)
非常用照明設備 別記第3号 検査結果表(エクセル21KB)
別表4 非常用照明照度測定表(エクセル14KB)
防火設備 第36号の8様式 定期検査報告書(ワード53KB)
第36号の9様式 定期検査報告概要書(ワード37KB)
別記第1号(防火扉) 調査結果表(エクセル37KB)
別記第2号(防火シャッター)
別記第3号(耐火クロススクリーン)
別記第4号(ドレンチャー)

別添1様式

調査結果図(ワード20KB)
別添2様式 関係写真(ワード18KB)

昇降機および遊戯施設

 
種別 様式番号 建築基準法施行規則により定める様式
昇降機 第36号の4様式 定期検査報告書(ワード55KB)
第36号の5様式 定期検査報告概要書[DOC:36KB]
別記第1号(ロープ式エレベーター)

検査結果表(エクセル438KB)

別記第2号(油圧式エレベーター)
別記第3号(段差解消機)
別記第4号(いす式階段昇降機)
別記第5号(エスカレーター)

別記第6号(小荷物専用昇降機)

別添1様式(主策およびブレーキパッド) 関係写真(エクセル33KB)
別添2様式 関係写真(ワード30KB)
遊戯施設 第36号の10様式 定期検査報告書[DOC:55KB]
第36号の11様式 定期検査報告概要書[DOC:37.5KB]
別記 検査結果表(エクセル193KB)
別添様式 関係写真(ワード48KB)

 

使用休止届・変更届等

 

 〇建築物の使用を休止した場合:建築物使用休止届[DOC:40KB]

 〇所有者の変更や建築物の解体等をした場合:定期報告対象物件に係る変更届[XLS:42KB]

 上記の書類を小樽市建築指導課へ提出してください。

 ※昇降機等の休止届・変更届等は下記へ提出してください。

 

 一般財団法人北海道建築指導センター

 電話011-241-1893

 〒060-0003

 札幌市中央区北3条西3丁目1番地札幌三条ビル8階

 HP定期報告(昇降機等)http://www.hokkaido-ksc.or.jp/index.php?id=184(外部サイト)

お問い合わせ

建設部 建築指導課
住所:〒047-0024 小樽市花園5丁目10番1号
TEL:0134-32-4111 内線(管理係)7432/(確認係)7367 /(相談指導係)7431 /(空き家対策担当)7430
FAX:0134-32-3963
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