「特定粉じん排出等作業実施届出書」

大気汚染防止法第１８条の１7第１項（第２項）

特定工事のうち、特定粉じんを多量に発生し、又は飛散させる原因となる特定建設材料として政令で定めるもの（吹付け石綿、石綿を含有する断熱材、保温材及び耐火被覆材）に係る特定粉じん排出等作業を行うときに提出するものです。

・様式第３の５
・別紙「特定粉じん排出等作業の方法」

１．付近見取図
２．作業対象部分の詳細図（主要寸法、特定建築材料の使用箇所、隔離状況および前室の設置位置等を記入したもの）
３．作業工程表
４．施工管理組織図
５．使用する資材およびその種類
６．アスベスト廃棄物の処理方法

特定粉じん排出等作業を開始する１４日前まで

２部

送付または直接提出