介護保険 住宅改修申請書類一覧

公開日 2020年11月03日

更新日 2021年03月18日

事前申請に必要なもの

事前申請書類

様式等

記入例

説明

1住宅改修支給申請書(受領委任払)・委任状 記入例

受領委任払いにて住宅改修費の支給申請をする際に提出してください。

2住宅改修支給申請書(償還払)

記入例 償還払いにて住宅改修費の支給申請をする際に提出してください。
3委任状(償還払用)

利用者本人以外の口座を振込先に指定する場合に必要です。

4住宅改修を必要とする理由書

担当ケアマネジャーに作成を依頼してください。
5工事費見積書(標準様式)

見積書の宛名は利用者名(フルネーム)としてください。

6平面図

改修する箇所を記したフロアの平面図が必要です。

7改修前の写真と改修後のイメージ図

改修箇所の現状を撮影した写真と、改修後のイメージ図を提出してください。

※必ず利用者名(フルネーム)と日付を入れてください。

※段差解消やまたぎ動作・昇降動作補助のための改修の場合は、段差の高さや浴槽の深さの分かる写真も添付してください。

8承諾書

住宅の所有者が利用者名義ではない場合(賃貸住宅など)は必ず提出してください。

※市営住宅を改修する場合は、市営住宅管理事務所発行の許可書が必要です。

※書類はすべてA4サイズで提出をお願いします。

工事完了後に必要なもの

事後提出書類

様式等

記入例

説明

9完了届 着工日と退院日(入院中に工事した場合のみ)を必ず記入してください。

10領収証の写し

宛名は利用者名(フルネーム)としてください。

※提出時には領収証の原本もお持ちください。

11請求書(内訳書含む)

宛名は利用者名(フルネーム)とし、日付は領収日より前又は同一日としてください。

12改修後の写真

事前申請時と同じアングルで撮影した改修前後の写真を提出してください。

※写真には必ず日付を入れ、改修箇所全体が写った写真としてください。

(一枚に収まらない場合は、複数枚に分かれても可)

13見積もり額等が変更になった理由書

やむを得ない事情で、事前申請時と見積額や取り付け位置が変更となった場合に提出してください。

※金額や取り付け位置などが大幅に変更となる場合には、再度事前申請が必要となります。

※書類はすべてA4サイズで提出をお願いします。

受領委任払いの開始に必要なもの(事業者向け)

受領委任払い申請書類一覧

様式等

記入例

説明

14受領委任払いに係る届出書

新規で受領委任払いの届け出を行う際に提出してください。

15受領委任払いに係る誓約書

新規で受領委任払いの届け出を行う際に提出してください。

16委任状

住宅改修の事前申請(受領委任払い)の際に必要な委任状です。

17受領委任払いに係る変更届出書

受領委任払いの届出内容に変更があった場合に必要です。

18受領委任払いに係る休止・廃止・再開届出書

受領委任払いを廃止等する場合に必要です。

お問い合わせ

福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線453
FAX:0134-27-6711
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