後期高齢者医療制度給付等手続関係必要書類一覧表

公開日 2020年11月03日

更新日 2020年12月24日

 

こんなとき

こんな申請を

概要

手続に必要な物

共通

その他

死亡

葬儀を行ったとき

葬祭費

葬儀を行った方へ3万円が支給されます。

・亡くなられた方の保険証

・会葬礼状または葬儀費用の領収書

・通帳(喪主または施主の方名義)

・印鑑(喪主または施主)

振込先が喪主または施主以外になる場合は、委任状が必要となります(ページ下部よりダウンロード可能)。

死亡者の高額療養費等があるとき

高額療養費等

(申立て)

該当分がある場合、相続人代表の方へ支給されます。

・通帳(相続人代表の方名義)

・印鑑(相続人代表)

死亡者の保険料の還付があるとき

保険料還付口座

申請

該当分がある場合、相続人代表の方へ還付されます。

医療費

医療費が高額になったとき

高額療養費

1カ月の医療費の自己負担限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。支給される時期は、限度額を超えた月の3〜4カ月後です。

 

1.自動的に支給される方

既に口座登録済みの方は、自動的に振り込まれますので申請は不要です。

 

2.自動的に支給されない方

口座未登録の方は、「後期高齢者医療高額療養費支給申請書」が「北海道後期高齢者医療広域連合」から送付されますので、必要事項を記入の上申請してください。

・保険証

 

・印鑑(支給対象者)

 

・通帳

 

振込先が支給対象者以外になる場合は、委任状が必要となります(ページ下部よりダウンロード可能)。

・高額療養費支給申請書

後期高齢者医療の登録している口座を変更したいとき

高額療養費

(口座変更)

高額療養費受取のため、すでに登録している口座について変更したいときに提出します。

・通帳(新しく登録するもの)

療養費

医師の指示のもとコルセットなどの治療用装具を購入したとき

療養費

(補装具)

自己負担した分の9割または7割が支給されます。

・医師の意見書(証明書)

・領収書

入院先の病院で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示ができなかったとき

療養費

(食事等差額)

市民税非課税世帯の方で、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示ができず、標準負担額以上に支払った食事代の差額を支給します。

・領収書

・手続に来られる方の身分証明書

保険証を提示せずに医療機関を受診したとき

療養費

(一般診療)

病院へ支払した10割分のうち、9割または7割を支給します。

・領収書

・診療明細書

負担割合が3割から1割に変更になったが、3割の保険証を提示して医療機関を受診したとき

療養費

(負担割合差額)

病院へ支払した3割分のうち、2割分を支給します。

基本的には該当になる方に、申請書を郵送してご案内します。

・申請書

海外で療養を受けたとき

(国内で保険適用されるものに限る)

療養費

(海外診療)

国内で保険適用されている診療に限り支給されます。

支給額は計算により9割または7割を支給します。

・診療内容明細書

・領収書明細書

(いずれも日本語の翻訳文添付が必要)

その他

同じ世帯の被保険者において、1年間に支払った後期高齢者医療制度と介護保険の自己負担額の合計が限度額を超えたとき

高額介護合算

療養費

限度額を超えた額が高額介護合算療養費として支給されます。

基本的には該当になる方に、申請書を郵送してご案内します。

・高額介護合算療養費等支給申請書

郵便物の送付先を変更したいとき

送付先変更届

住民票はそのままで、本人が入院や施設入所または、高齢により書類管理が困難などの理由で送付先を親族宛に変更することができます。

・保険証

・変更後の送付先住所がわかるもの

 ※個人番号の記載が必要な手続きですので、上記に加えて本人確認の書類等が必要となります。詳しくはこちらをご覧ください。

 

委任状ダウンロード[PDF:121KB]

委任状(葬祭費用)ダウンロード[PDF:131KB]

申請の期限

 この保険料の還付を受ける権利及び後期高齢者医療給付を受ける権利は、2年以内です。

お問い合わせ

福祉保険部 保険年金課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線395(庶務係)  内線289、290、291(保険係)  内線292、293(年金係)  内線312、423、424(後期高齢者医療係)
FAX:0134-24-6168(庶務係・保険係・年金係)、25-0120(後期高齢者医療係)
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