保育所関係各種様式

公開日 2020年11月10日

更新日 2021年06月09日

保育所・認定こども園（保育部分）の利用申込

提出書類チェックリスト[PDF：153KB]（A4両面）・・・提出漏れを防ぐために、チェックリストをご利用ください。

１．必ず必要な書類

必ず必要な書類
書類の名称 注意点
（１）施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定申請書兼現況届[PDF：193KB]（A4両面）（現況届（記入例）[PDF：464KB]
  • 子ども一人につき１枚必要です
  • 必ずA4両面で印刷してください。
（２）保育所等利用申込書[PDF：240KB]（申込書（記入例）[PDF：335KB]）
  • 子ども一人につき１枚必要です
  • 必ずA4両面で印刷してください。
（３）保育を必要とする事由を証明するための書類
  • 保護者（父、母）については必ず必要です。詳しくは「２．保育を必要とする事由を証明するための書類」をご覧ください。
  • 18歳以上65歳未満の同居の親族等が保育を必要とする事由」に該当する場合も、書類を提出してください。

２．保育を必要とする事由を証明するための書類

保育を必要とする事由を証明するための書類
保育を必要とする事由 必要書類
（１-１）就労：会社勤務、自営業（法人）、内職の場合

就労証明書[PDF：340KB]]就労証明書[XLSX：82.7KB]（A4）
（１-２）就労：自営業（個人）の場合

自営業申立書[PDF：83KB]
民生委員確認報告書[PDF：143KB]（A4片面）
　民生委員への依頼文[PDF：70.3KB]
（２）妊娠、出産

母子手帳のコピー
（表紙と出産予定日（又は出生証明書）が記載されたページ）
（３）保護者の疾病、障害

医師の診断書（自宅での保育が困難である旨、またその期間の記載が必要）
生活保護受給者の場合：入通院申立書[PDF：113KB]（A4）
身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等のコピー
（４）同居親族の介護・看護

病人看護状況申立書[PDF：105KB]（A4）
民生委員確認報告書[PDF：143KB]（A4片面）
　民生委員への依頼文[PDF：70.3KB]
（５）災害復旧 り災証明書
（６）求職活動 求職申立書[PDF：96.4KB]（A4）
（７）就学

在学証明書又は学生証のコピー
時間割等のコピー
（８）虐待やDVの恐れがあること 状況によって必要書類が異なります。詳しくは下記問合せ先までお問合せください。
（９）育児休業取得中に既に保育を利用している子どもがいて、継続利用が必要であること 状況によって必要書類が異なります。詳しくは下記問合せ先までお問合せください。
（10）前各号に類する状態として市が認める場合 状況によって必要書類が異なります。詳しくは下記問合せ先までお問合せください。

※保護者（父、母）の「保育を必要とする事由」を確認し、それぞれ必要書類を添付してください。

３．世帯の状況によって必要な書類

（１）利用を希望する年度又はその前年度の市町村民税が小樽市で課税されていない場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※申し込みをする月によって年度が異なります　

(1)利用を希望する年の１月１日時点　又は　(2)前年の１月１日時点   で小樽市外にお住まいであった場合（利用希望する月異なります）
書類の名称 注意点
市町村民税所得・課税証明書　　　　　　　　　　　　

保護者（父、母）については必ず必要です。
※１月１日時点で住民登録のあった市区町へ請求してください。　　　　
ただし、申請書等にマイナンバーを記載した場合には、添付を省略できます。

　注：入所を希望する月によって、必要な証明の年度が異なります。
　　　　４月から８月の入所希望の場合：前年度の所得・課税証明書
　　　　９月から３月の入所希望の場合：当該年度の所得・課税証明書　　　
　　詳しくはこちらのページ内「保育所等利用申し込みの御案内」（PDFファイル）６・８ページをご覧ください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）保育料等の口座振替の指定

保育料（公立・私立の保育所の場合）・副食費（公立保育所の場合）の振替口座の指定
書類の名称 注意点
自動払込利用申込書[PDF：308KB]（A4）

ゆうちょ銀行から保育料の引き落としを希望する場合に提出してください。
詳しくはゆうちょ銀行を御利用の方へ[PDF：58.9KB]をご覧ください。
  • ゆうちょ銀行以外の金融機関から保育料の引き落としを希望する場合「預金口座振替依頼書（３枚複写）」の提出が必要です。
    ダウンロードに対応していない書類のため、子育て支援課教育保育係窓口でお渡ししております。必要な方はお申し出ください。

（３）入所申込時点で小樽市以外に居住している場合

入所申込時点で小樽市以外に居住している場合に必要な書類
書類の名称 注意点
申立書（転入）[PDF：72.4KB]（A4) 小樽市以外に居住している場合、入所希望日までに小樽市に転入する旨の申立書が必要です。

（４）裁判離婚の手続き中の場合

裁判離婚の手続き中の場合に必要な書類
書類の名称 注意点
申立書（離婚）[PDF：79.8KB]（A4） 配偶者から生活費及び子どもの養育費等の経済的な支援を含め一切の生活支援を受けていないことの申立書が必要です。
事件係属証明書 裁判所で発行される書類です。現在、裁判離婚の手続き中であることの証明のために必要となります。

（５）生活保護を受給している場合

生活保護を受給している場合に必要な書類
書類の名称 注意点
生活保護受給証明書 生活保護を受給している場合に提出してください。

（６）現在、保育所等を利用している子どもがいる場合

現在、保育所等を利用している子どもがいる場合に必要な書類
書類の名称 注意点
変更届[PDF：241KB]（A4両面）

お申し込み時の保育を必要とする事由によっては、現在保育所等を利用している子どもの変更届が必要になる場合があります。
詳しくは下記問合せ先までお問合せください。

（７）（１）保育所等利用申込書で児童の現在の健康状態についての欄で「はい」があった場合

（１）保育所等利用申込書で児童の現在の健康状態についての欄で「はい」があった場合に必要な書類
書類の名称 注意点
幼児発達調査表[PDF：122KB]（A4） 保育所等利用申込書で児童の現在の健康状態についての欄で「はい」があった場合、提出をお願いすることがあります。詳しくは下記問合せ先までお問合せください。

（８）その他

その他
セル セル
書類の名称 注意点
取下書[PDF：99.4KB] 利用申込みを取り下げる場合に提出してください。
取下書（転所）[PDF：93.3KB] 保育所等への転所申込みを取り下げる場合に提出してください。

病児保育関連様式

学校・幼稚園・保育所・認定こども園感染症の診断及び意見書

お子さんが感染症にり患後、登園再開するときに施設へ提出していただく書類です。

お問い合わせ

こども未来部　子育て支援課
住所：〒047-8660　小樽市花園2丁目12番1号
TEL：0134-32-4111内線398・304・428・458
FAX：0134-31-7031
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