公開日 2020年11月10日
更新日 2023年04月01日
対象：道外の医療機関を受診して自己負担された方
期限：受診日より1年以内
※健康保険が適用されている受診分は除きます。
※払い戻しをする金額は、下記の表に記載された金額が限度となります。
| 受診票 | 金額（円） | 受診票 | 金額（円） |
|---|---|---|---|
| 第１回（妊娠８週前後） | ２４，０００ | 第２回（妊娠１２週前後） | ９９０ |
| 第３回（妊娠１６週前後） | ９９０ | 第４回（妊娠２０週前後） | ９９０ |
| 第５回（妊娠２４週前後） | ４，６２０ | 第６回（妊娠２６週前後） | ９９０ |
| 第７回（妊娠２８週前後） | ９９０ | 第８回（妊娠３０週前後） | ９９０ |
| 第９回（妊娠３２週前後） | ９９０ | 第１０回（妊娠３４週前後） | ３，０９０ |
| 第１１回（妊娠３６週前後） | ６，５２０ | 第１２回（妊娠３７週前後） | ３，０９０ |
| 第１３回（妊娠３８週前後） | ３，０９０ | 第１４回（妊娠３９週前後） | ３，０９０ |
| 超音波検査（１回目） | ５，３００ | 超音波検査（２回目） | ５，３００ |
| 超音波検査（３回目） | ５，３００ | 超音波検査（４回目） | ５，３００ |
| 超音波検査（５回目） | ５，３００ | 超音波検査（６回目） | ５，３００ |
| 受診票 | 金額（上限） |
|---|---|
| １回目（産後2週間頃） | ５，０００円 |
| ２回目（産後１か月頃） | ５，０００円 |
償還払い（払い戻し）に必要な書類
1.医療機関で記入済の受診票（医療機関の証明が必要です）
2.医療機関で発行された領収証（患者氏名、診療科目、総医療費等の明細の確認ができるもの）
※領収証は原則返却不可となります。ご了承ください。
3.印鑑
4.母子健康手帳
5.口座情報のわかるもの（預金通帳の写し等）
6.小樽市妊婦一般健康診査費償還払申請書（様式第１号）[DOC：43.5KB]
小樽市産婦健康診査費償還払申請書（様式第２号）[DOC：43.5KB]
※口座払いとなりますので、銀行名・本支店名・預金種類・口座番号が必要です。
お問い合わせ
こども未来部 こども家庭課
住所：〒047-0033 小樽市富岡1丁目5番12号 小樽市保健所庁舎内
TEL：0134-32-5208
FAX：0134-32-8388