妊婦一般健康診査 償還払い(払い戻し)の手続き

公開日 2020年11月10日

更新日 2021年04月07日

対象:道外の医療機関を受診して自己負担された方

期限:受診日より1年以内

※健康保険が適用されている受診分は除きます。

※払い戻しをする金額は、下記の表に記載された金額が限度となります。

妊婦一般健康診査償還払い表

令和3年4月1日現在

受診票

金額(円)

受診票

金額(円)

第1回(妊娠8週前後)

24,160

第9回(妊娠32週前後)

990

第2回(妊娠12週前後)

990

第10回(妊娠34週前後)

3,090

第3回(妊娠16週前後)

990

第11回(妊娠36週前後)

6,400

第4回(妊娠20週前後)

990

第12回(妊娠37週前後)

3,090

第5回(妊娠24週前後)

4,620

第13回(妊娠38週前後)

3,090

第6回(妊娠26週前後)

990

第14回(妊娠39週前後)

3,090

第7回(妊娠28週前後)

990

超音波検査

5,300

第8回(妊娠30週前後)

990

 

償還払い(払い戻し)に必要な書類

1.医療機関で記入済の受診票(医療機関の証明が必要です)

2.医療機関で発行された領収証(患者氏名、診療科目、総医療費等の明細の確認ができるもの)
※領収証は原則返却不可となります。ご了承ください。

3.印鑑

4.母子健康手帳

5.償還払申請書[DOC:43KB]

※口座払いとなりますので、銀行名・本支店名・預金種類・口座番号が必要です。

お問い合わせ

こども未来部 こども家庭課
住所:〒047-0033 小樽市富岡1丁目5番12号 小樽市保健所庁舎内
TEL:0134-32-5208
FAX:0134-32-8388
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