重度心身障害者医療費助成制度

公開日 2022年09月21日

更新日 2024年09月05日

　重度心身障害者医療費助成制度とは、「重度の障害がある方」に、健康保険が適用される医療費の一部を小樽市が助成し、医療費の自己負担を軽減する制度です。

令和８年８月１日から　後期高齢者医療制度自己負担割合１割で、市民税課税世帯に属する方が対象となりました

詳しくはこちらを参照してください

https://www.city.otaru.lg.jp/docs/2026082400031/

1　重度心身障害者医療費助成の対象となる方

次の(1)～(4)のいずれかに該当する方が「重度心身障害者医療費助成」の対象となります。

(1)身体障害者手帳の1級、2級または3級（※3級については、心臓、肝臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の各障害に限る。）に該当する方

(2)療育手帳の障害の程度が「Ａ」に該当する方

(3)重度の知的障害者と判定又は診断された方
　　(※IQがおおむね「35以下」の方、又は肢体不自由、視覚、聴覚等の障害を有する方でIQがおおむね「50以下」の方)

(4)精神障害者保健福祉手帳の「1級」に該当する方

◆重度心身障害者医療費助成の受給資格に該当しないとき

　次のいずれかに該当する場合は、「重度心身障害者医療費助成」の受給資格要件に該当しないため、医療費助成の対象になりません。

　1.健康保険の資格を喪失しているとき(※年齢が65歳以上で、後期高齢者医療制度に加入していない方は、受給資格に該当になりません。)

　　※65歳以上の方が、「重度心身障害者医療費助成」を受給するためには、「後期高齢者医療制度」への加入が必要です。

　2.生活保護を受給しているとき

　3.主として受給者の生計を維持する方の所得額が「所得制限額」以上になるとき

◆所得制限額について

「所得制限額」は、扶養親族等の数によって異なります。
扶養親族等の数が、0人の場合は6,287,000円、1人の場合は6,536,000円、2人の場合は6,749,000円、3人の場合は6,962,000円、4人の場合は7,175,000円、5人の場合は7,388,000円となります。
所得額が所得制限額以上になるときは、受給資格要件に該当しません。

　　　　　　　　　　重度＜所得制限額＞

◆所得額について

　重度心身障害者医療費助成制度における「所得額」は、収入から給与所得控除などを差し引き、さらに一定の控除額を差し引いて計算します。

◆判定の対象とする所得について

　所得判定を行う際に、判定の対象とする所得は、「重度心身障害者医療費助成」の受給資格取得月によって異なります。

　受給資格取得月が、1月から7月のときは「前々年の所得」を、8月から12月のときは「前年の所得」を判定の対象とします。

所得判定対象

2　重度心身障害者医療費助成制度の申請手続きについて

　医療助成を受けるためには、申請手続きを行い、「重度心身障害者医療費受給者証」の交付を受けることが費用です。

◆申請窓口

福祉保険部　福祉総合相談室　障害福祉グループ(１番窓口)

※窓口は、市役所本庁舎　本館1階にあります。正面玄関からお入りになり、すぐ左側になります。正面玄関には階段がありますが、本館の北側玄関(市立図書館側)からお入りになるとスロープになっています。

◆申請に必要なもの

(1) 健康保険の資格情報を確認できる書類(マイナポータルの医療保険の資格情報、資格情報のお知らせ、資格確認証　など)

　　　　　 ※健康保険に加入していなければ、医療費助成を受けることができません。

(2) 印鑑(スタンプ印を除く)

(3) 障害の内容及び程度を証明する書類

身体障害の方　･･･　「身体障害者手帳」
知的障害の方　･･･　「療育手帳」または「医師の診断書」
精神障害の方　･･･　「精神障害者保健福祉手帳」

※65歳以上の方は、口座情報が確認できるもの(通帳やキャッシュカードなど)も必要です。

◆医療費受給者証の交付について

「重度心身障害者医療費受給者証」は、受給者証交付申請書を受理後、審査の上、要件を満たす方に交付(郵送)します。
申請をいただいてからお届けまで、2週間程度かかります。

3　医療費受給者証の更新について

「重度心身障害者医療費受給者証」の有効期限は、毎年7月31日までです。
前年の所得や世帯状況などに基づき、受給資格の判定作業を行い、引き続き、8月1日以降も受給資格がある方に、新しい「重度心身障害者医療費受給者証」を交付します(7月下旬に郵送します。)。
基本的に受給者の方に手続きいただくことはありませんが、世帯の状況等により、更新の際に必要な書類を提出いただく場合があります。

4　受給者証が使用できる保険医療機関等について

　「受給者証」は、北海道内の保険医療機関で使用することができます。(※道外の保険医療機関では使用できません。)

※道外の保険医療機関など、受給者証を使用することができない保険医療機関等を受診し、医療費の支払いを行った場合は、後日、福祉総合相談室障害福祉グループ窓口（１番窓口）で払戻し申請を行うことにより、払戻しを受けることができます。詳しくは、「6　医療費の払戻し申請について」をご覧ください。

◆医療機関に受診する際に提示するもの

重度心身障害者医療費受給者証
健康保険の資格情報を確認できる書類(マイナ保険証、資格情報のお知らせ、資格確認証など)

※他の医療助成の受給資格をお持ちの方は、併せて「他の医療助成受給者証」などを提示してください。これらの受給者証等を併せて提示することにより、医療費の助成(医療費の自己負担額の軽減)を受けることができます。

◆医療費助成の対象にならないもの

　医療費助成の対象になるものは、健康保険が適用される医療費のみです。

　次の費用は、医療費助成の対象外になりますので、ご注意ください。

健康保険が適用されない診療等の費用(健康診断や予防接種などの費用)
自費負担分となるもの(入院時の食事代、文書料、病衣代、差額ベッド代、薬の容器代など)
令和6年10月以降、ジェネリック医薬品が出されている薬で、先発医薬品を処方する場合にかかる「特別の料金」(※保険適用外のため、助成対象になりません。)
他の公費負担医療制度が適用されている場合
交通事故など、第三者(加害者)からの不法行為が原因により、医療機関等を受診したときの費用
保育所、幼稚園、学校等の管理下における災害(けが、疾病等)により、医療機関等を受診したときの費用(※日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象になるため、学校等を通じて日本スポーツ振興センターにお問い合わせください。)

5　重度心身障害者医療費助成の助成内容について

　重度心身障害者医療費助成の対象者は、下記に示す「自己負担額」のみの負担で、医療機関を受診することができます。

　自己負担額には上限額が設定されており、1か月間の「自己負担上限額」と1年間の「自己負担上限額」があります。医療機関窓口で支払いする「自己負担額」及び「自己負担上限額」は、年齢や世帯における市道民税の課税状況などによって異なります。

【18歳以下の方】　(※18歳に到達した年度末(3月31日)まで)

◆自己負担額について

医科、歯科、柔道整復は、市道民税の課税状況にかかわらず、初診時一部負担金のみ(医科:580円、歯科:510円、柔道整復:270円)
調剤は、自己負担なし
訪問看護は、医療費の1割分

◆自己負担上限額について

　(訪問看護のみ、自己負担上限額があります)

◉市道民税非課税世帯　1か月 8,000円

◉市道民税課税世帯　　1か月 18,000円　　年間上限額(8月から翌年7月までの1年間)　144,000円

　 <重度医療>助成内容　表～18歳　　　　　　　　　

【18歳～64歳の方】

◆自己負担額について

◉市道民税非課税世帯

医科、歯科、柔道整復は、初診時一部負担金のみ(医科:580円、歯科:510円、柔道整復:270円)
調剤は、自己負担なし
訪問看護は、医療費の1割分

◉市道民税課税世帯

医科、歯科、調剤、柔道整復、訪問看護の医療費の1割分

◆自己負担上限額について

◉市道民税非課税世帯　1か月 8,000円

◉市道民税課税世帯

通院のみ　　　　　1か月 18,000円
入院と通院の合算　1か月 57,600円

　　※1年間に3回以上、57,600円に達した場合は、4回目から44,400円

年間上限額(8月から翌年7月までの1年間)　144,000円

　　 <重度医療>助成内容　表　18歳～64歳　　　　　　　

【65歳以上の方】

◆自己負担額について

◉市道民税非課税世帯

医科、歯科、柔道整復は、初診時一部負担金のみ(医科:580円、歯科:510円、柔道整復:270円)
調剤は、自己負担なし
訪問看護は、医療費の1割分

◉市道民税課税世帯(後期高齢者医療の負担割合が2割または3割の方)　

医科、歯科、調剤、柔道整復、訪問看護の医療費の1割分

◆自己負担上限額について

◉市道民税非課税世帯　1か月 8,000円

◉市道民税課税世帯

通院のみ　　　　　1か月 18,000円
入院と通院の合算　1か月 57,600円

　　※1年間に3回以上、57,600円に達した場合は、4回目から44,400円

年間上限額(8月から翌年7月までの1年間)　144,000円

<重度医療>助成内容　表～65歳～

◆1か月間に支払いした医療費が自己負担上限額を超えたとき

　　同一月内に支払いした医療費(保険適用になる医療費の１割相当額)が、「自己負担上限額」を超えた場合は、超えた額が「高額医療費」として支給されます。

高額医療費の払戻しの対象になる方には、「高額医療費支給通知書」を送付いたします。
初回のみ、「高額医療費支給該当通知書」及び「高額医療費支給申請書」を送付しますので、こども福祉課に申請してください。一度、受取口座の登録を行っていただくと、以後は高額医療費が発生する都度、登録いただいた口座に自動的に振込みいたします。
払戻しの時期は、概ね、診療月の3〜4か月後になります。

6　医療費の払戻し申請について

　次の払戻し理由に該当する場合は、申請により医療費の払戻しを受けることができます。

◆払戻しの理由

ア　北海道外の保険医療機関など、受給者証を使用することができない保険医療機関等を受診した

イ　受給者証を提示せずに受診した

ウ　健康保険の資格情報を確認できる書類(マイナ保険証、資格情報のお知らせ、資格確認証など)を提示せずに受診した

エ　療養費等(補装具の作製費用など)の支払いをした

◆払戻しに必要なもの

払戻し理由が、ア～エのいずれの場合においても、次のものが必要です。
1. 「重度心身障害者医療費受給者証」
2. 「健康保険の資格情報を確認できる書類(マイナポータルの医療保険の資格情報・資格情報のお知らせ・資格確認書など)」
3. 「領収書」
4. 「受取口座の情報がわかるもの(通帳やキャッシュカード等)の写し」
5. 「印鑑」(※スタンプ印は不可)
払戻し理由が「ウ　健康保険証を提示せずに受診した」、「エ　療養費等(補装具の作製費用など)の支払いをした」の場合や健康保険において「高額療養費」に該当した場合は、健康保険の保険者が発行する「支給決定通知書」も必要です。
「支給決定通知書」は、払戻し申請手続きを行う前に、加入している健康保険の保険者で「療養費」の支給申請手続きを行う必要があります。

　　　　　　　　　　重度＜払戻し＞

◆払戻しの時期

審査等の関係によりますが、申請日から1〜2か月後になります。

◆払戻し手続きに当たっての注意事項

原則、受診した月内に払戻し申請の受付はできません(受診した翌月以降に申請してください。)。
領収書には、払戻し額の計算に必要な「氏名」「診療年月日」「保険点数」「初診の有無」の記載が必要です。必要事項の記載がない領収書(レシート等)は、受付できません。
診療日の翌月1日から起算して2年を過ぎると、払戻しの申請ができなくなります。
支給の通知は送付しませんので、入金については、通帳等により確認願います。

※領収書の原本を確認する必要がありますので、原則、郵送で受付することはできません。

7　各種の届出が必要なとき

　次のようなときは、福祉総合相談室障害福祉グループに届出が必要です。

届出の事由により、「重度心身障害者医療費受給者証」の記載事項が変更になる場合があります。

※届出した事由によっては、医療機関等の窓口で支払いする自己負担額が変更になる場合がありますので、受診中の保険医療機関にも必ず連絡してください。

◆受給資格が変更になったとき

加入している健康保険(種類、記号、番号、被保険者等)に変更があったとき
世帯の状況が変更になったとき
所得の修正申告等を行ったとき
その他、受給資格に変更があったとき

※「重度心身障害者医療費受給者証」の記載事項に変更がある場合は、「変更後の受給者証」を交付(郵送)しますので、「変更前の受給者証」を福祉総合相談室(障害福祉グループ)に返還してください。

◆受給資格が喪失となるとき

　次に該当するときは、受給資格が喪失となります。福祉総合相談室(障害福祉グループ)に「重度心身障害者医療費受給者証」を返還してください。

加入している健康保険の資格を失ったとき
小樽市から他市町村に転出するとき
生活保護を受給することになったとき

※医療費助成の受給資格喪失後に「重度心身障害者医療費受給者証」を使用して医療機関等を受診したときは、その医療費に対する助成額を返還していただくことがありますので、ご注意ください。

◆受給資格に変更または喪失となる事由が発生した場合の届出の様式

重度心身障害者医療費受給資格　変更・喪失届[PDF：119KB]

重度心身障害者医療費受給資格　変更・喪失届【記載例】[PDF：454KB]