介護予防・日常生活支援総合事業の指定内容変更及び廃止等の届出について

介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者は、指定内容に変更があった場合、変更の日から10日以内（郵送の場合、当日消印有効）に小樽市に届出を行う必要があります。 やむを得ず変更日から10日を超えて提出される場合は，遅延理由書（様式任意）を必ず添付してください。 また、廃止・休止・再開があった場合も届出を行う必要があります。（廃止又は休止の日の1か月前まで、再開の日から10日以内）

１．事業所・施設の名称
２．事業所・施設の所在地
３．申請者の名称
４．主たる事務所の所在地
５．代表者の氏名、住所及び職名
６．定款･寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）
７．事業所・施設の建物の構造、専用区画等
８．事業所・施設の管理者の氏名及び住所
９．運営規程
１０．サービス費の請求に関する事項
１１．その他

●表の中のリンクをクリックすると様式をダウンロードできます。

・変更届出書に添付すべき必要な書類一覧[PDF：592KB]

指定内容変更及び廃止等に係る提出書類

番号	添付      すべき書類	様式	ダウンロード
1	変更届出書	様式第4号（第17条関係）	〇[XLSX：14KB]
２	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護相当サービス用）	参考様式1-1	◯（excel24KB）
３	従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護相当サービス用）	参考様式1-2	〇（excel152KB）
４	経歴書	参考様式2	◯（excel20KB）
５	事業所の平面図	参考様式3	◯（excel150KB）
6	介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書	指定様式1	〇[XLSX：16.2KB]
7	運営規程新旧対照表	新旧対照表	◯（word13KB）
8	廃止・休止・再開届出書	様式第5号（第17条関係）	〇[XLSX：13.2KB]