介護予防・日常生活支援総合事業の指定内容変更及び廃止等の届出について

公開日 2020年11月04日

更新日 2021年09月06日

介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者は、指定内容に変更があった場合、変更の日から10日以内(郵送の場合、当日消印有効)に小樽市に届出を行う必要があります。 やむを得ず変更日から10日を超えて提出される場合は,遅延理由書(様式任意)を必ず添付してください。 また、廃止・休止・再開があった場合も届出を行う必要があります。(廃止又は休止の日の1か月前まで、再開の日から10日以内)

届出事項

1.事業所・施設の名称
2.事業所・施設の所在地
3.申請者の名称
4.主たる事務所の所在地
5.代表者の氏名、住所及び職名
6.定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)
7.事業所・施設の建物の構造、専用区画等
8.事業所・施設の管理者の氏名及び住所
9.運営規程
10.サービス費の請求に関する事項
11.その他

提出書類一覧

●表の中のリンクをクリックすると様式をダウンロードできます。

変更届出書に添付すべき必要な書類一覧[PDF:592KB]

指定内容変更及び廃止等に係る提出書類
番号 添付      すべき書類 様式 ダウンロード
1 変更届出書 様式第4号(第17条関係) ○[DOCX:18.6KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護相当サービス用)

参考様式1-1 (excel24KB)
従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護相当サービス用) 参考様式1-2 (excel152KB)
経歴書 参考様式2 (excel20KB)
事業所の平面図 参考様式3 (excel150KB)
6 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 指定様式1 (excel17KB)
7 運営規程新旧対照表 新旧対照表 (word13KB)
8 廃止・休止・再開届出書

様式第5号(第17条関係)

(word14KB)
介護報酬の加算にかかる体制等の変更届出様式
番号    付すべき書類 ダウンロード
9 小樽市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書 総合事業の加算のページよりダウンロードしてください
10 小樽市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 総合事業の加算のページよりダウンロードしてください

※A2、A6の(独自)サービスコードを使用している事業所について、介護給付費の算定に係る体制等に変更が生じた場合には上記の様式を御提出ください。

※内容により上記のほかに資料を求める場合があります。

お問い合わせ

福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線453
FAX:0134-27-6711
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