公開日 2020年11月04日
更新日 2022年01月21日
事業所の指定を受ける方は、以下より書式をダウンロードし、記載、捺印の上提出してください。なお、書類の確認、点検に時間を要すため、新たに指定を受ける方は、事業開始の２月前までに事前協議を、１月前までに指定申請手続きをお願いします。また、更新手続きを行う際も早めの申請、相談をお願いします。
介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新申請に係る提出書類一覧
●表の中のリンクをクリックすると様式をダウンロードできます。
| 番号 | 添付すべき書類 | 様式 | ダウンロード | 訪問 | 通所 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 |
「小樽市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新申請に係る提出書類一覧」 （一般型共生型共通） |
一覧表 |
（pdf391KB) |
〇 | 〇 |
| 2 |
小樽市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者（訪問型サービス・通所型サービス）指定・更新申請書 |
様式第2号 | 〇 | 〇 | |
| 3 |
（付表1-1）小樽市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者（訪問型サービス） 指定・更新に係る記載事項 |
付表1-1 |
（excel29KB） |
〇 | ― |
| 4 |
（付表1-2）訪問型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 |
付表1-2 |
（excel24KB） |
〇 | ― |
| 5 |
（付表2-1）小樽市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者（通所型サービス） 指定・更新に係る記載事項 |
付表2-1 |
（excel25KB） |
― | 〇 |
| 6 |
（付表2-1）通所型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 |
付表2-2 |
（excel26KB） |
― | 〇 |
| 7 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス用） | 参考様式1-1 |
（excel54KB） |
〇 | ― |
| 8 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス用） | 参考様式1-2 |
（excel153KB） |
― | 〇 |
| 9 | 経歴書 | 参考様式2 |
（excel20KB） |
〇 | 〇 |
| １0 | 事業所の平面図※任意様式可 |
参考様式3
|
（excel150KB） |
〇 | 〇 |
| 11 | 設備・備品等一覧表 | 参考様式4 |
(excel12KB) |
〇 | 〇 |
| 12 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式5 |
（excel16KB） |
〇 | 〇 |
| 13 | サービス提供実施単位一覧表 | 参考様式6 |
（excel21KB） |
― | 〇 |
| 14 | 介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書 | 指定様式1 | 〇 | 〇 | |
|
15
|
小樽市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書 | 指定様式2 |
総合事業の加算等の届出についてのページから ダウンロードしてください。 |
〇 | 〇 |
| 16 | 小樽市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 指定様式3 |
総合事業の加算等の届出についてのページから ダウンロードしてください。 |
〇 | 〇 |
| 17 | 申請者の定款、寄付行為及びその登記簿又は条例等「写し」 |
― |
― |
〇 | 〇 |
| 18 | 運営規程「任意様式」 | ― |
― |
〇 | 〇 |
| 19 | 資格を証明する書類「写し」 | ― | ― | 〇 | 〇 |
| 20 |
雇用関係がわかるもの「任意様式」 |
― |
― |
〇 | 〇 |
| 21 | 事業者指定通知書「写し」 | ― |
― |
〇 | 〇 |
| 22 |
建築基準法、消防法の検査済証等「写し」 |
― |
― |
― | 〇 |
| 23 |
その他（確認を要する事項にかかる書類等を提出していただくことがあります） |
. | . | . | . |
※新規事業所としての指定申請の場合は、下記のとおり開設予定日の2月前までに施設概要等について協議願います。
事前協議（事業開始予定日の2月前まで）⇒指定申請書提出（事業開始予定日の1月前まで）⇒指定書交付⇒開設
※申請書提出（事前協議）先:小樽市福祉保険部介護保険課事業所指導グループ 0134-32-4111内線484