公開日 2021年03月18日
更新日 2026年03月26日
介護保険に関する申請書・届出書は以下からダウンロードしてください。
１ 被保険者証等再交付申請書[DOCX：17.5KB]（記載例[PDF：83.9KB]）
２ 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書[DOCX：37.4KB]（記載例[PDF：226KB]）
３ 要介護状態区分変更申請書[DOCX：29.4KB]（記載例[PDF：223KB]）
４ 小樽市要介護認定にかかる資料提供申出書[PDF：213KB]
５ 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[DOCX：16.4KB]（記載例[PDF：136KB]）
６ 小規模多機能型居宅介護用居宅サービス計画作成（変更）届出書[DOC：40.5KB]（記載例[PDF：148KB]）
７ 負担限度額認定申請書[XLSX：23.8KB]（記載例[PDF：369KB]）
※ 併せて同意書の提出も必要です。
同意書[DOCX：14.2KB]（記載例[PDF：71.3KB]）
８ 福祉用具購入費支給申請書[DOCX：17.1KB]（記載例[PDF：140KB]）
９ 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）[DOC：49KB]（記載例[PDF：159KB]）
10 軽度者に対する福祉用具貸与（確認依頼申請書）[XLSX：88.5KB]（記載例[PDF：166KB]）
※ 例外規定確認シートも上記のエクセルデータの中にあります。
12 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書[XLSX：19.7KB]（記載例[PDF：214KB]）
※ 本人名義以外の口座を振込先として指定する場合は、併せて委任状の提出も必要です。
委任状[DOCX：13.8KB]（記載例[PDF：59.8KB]）
13 介護給付費過誤申立書[XLSX：17.8KB]（記載例[PDF：103KB]）
14 介護保険料減免申請書（独自減免用）[PDF：113KB]（記載例[PDF：143KB]）
15 収入申告書[PDF：119KB]（記載例[PDF：123KB]）
16 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書[XLSX：15KB]（記載例[PDF：196KB]）
※ 併せて収入・資産及び世帯状況等申告書の提出も必要です。
収入・資産及び世帯状況等申告書[XLS：40.5KB]（記載例[PDF：139KB]）