医療費助成等　各種申請

同意書の提出により必要書類を省略できる場合があります

上記３～１０の制度の新規申請等では「住民票の写し」や「所得・課税証明書」の提出が必要となりますが、患者（１８未満の場合は保護者）様から下記の同意書を提出いただくことにより省略できる場合があります。制度や加入する健康保険の種類により取扱いが異なりますので、詳細は小樽市保健所保健総務課保健管理グループへお問い合わせください。

・上記３～４の制度は、こちらの同意書（難病・小慢用、裏面あり）[PDF：548KB]をお使いください。

・上記５～１０の制度は、こちらの同意書（肝炎・在宅酸素・血液凝固因子用）[PDF：322KB]をお使いください。

　※小樽市に住民登録がある方に限られます。

　※一部の方は同意書を提出いただいても「所得・課税証明書」の提出を省略することができません。

　※上記９～１０の制度は「住民票の写し」のみ提出が必要です。「所得・課税証明書」の提出は不要です。