国民健康保険　届出書・申請書ダウンロード

公開日 2020年10月30日

更新日 2024年02月27日

国民健康保険届出書・申請書
申請書届出書等 記入例 関連ページ

第三者の行為による傷病届[PDF：77.3KB]

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第三者行為基本調査書(交通事故）[PDF：113KB]

（記入例）[PDF：133KB]
交通事故証明書[PDF：99.5KB] −

事故発生状況報告書[PDF：141KB]

 （記入例）[PDF：153KB]
誓約書[PDF：104KB] （記入例）[PDF：124KB]
念書(兼同意書）[PDF：143KB] （記入例）[PDF：149KB]
人身事故証明入手不可能理由書[PDF：117KB] −
国民健康保険標準負担額差額申請書[PDF：181KB] (記入例）[PDF：174KB]

入院時食事療養費

 
(記入例）受領委任あり[PDF：175KB] −
国民健康保険療養費（特別療養費）支給申請書[PDF：199KB]

(記入例）[PDF：195KB]

療養費(装具作成、はりきゅう治療等）

 
(記入例）受領委任あり[PDF：196KB] −
国民健康保険出産育児一時金支給申請書[PDF：168KB]

(記入例）[PDF：164KB]

出産育児一時金

 
(記入例）受領委任あり[PDF：164KB] −
国民健康保険葬祭費支給申請書[PDF：167KB]

(記入例）[PDF：162KB]

葬祭費

 
(記入例）受領委任あり[PDF：163KB] −
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定書[PDF：114KB] (記入例）[PDF：113KB] 窓口での支払が限度額までとなるとき
国民健康保険高額療養費支給申請書[PDF：180KB] (記入例）[PDF：198KB]

高額療養費

 
(記入例）受領委任あり[PDF：199KB] −
国民健康保険特定疾病認定申請書[PDF：84.5KB] (記入例）[PDF：156KB] 特定疾病
委任状[PDF：63.1KB] (記入例)[PDF：108KB] 健康保険に加入する場合
得喪証明書[XLS：55KB] (記入例)[PDF：103KB]

健康保険に加入する場合

 

お問い合わせ

福祉保険部　保険年金課
住所：〒047-8660　小樽市花園2丁目12番1号
TEL：0134-32-4111内線395（庶務係）　 内線289、290、291（保険係）　 内線292、293（年金係）　 内線312、423、424（後期高齢者医療係）
FAX：0134-24-6168（庶務係・保険係・年金係）、25-0120（後期高齢者医療係）
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