国民健康保険 届出書・申請書ダウンロード

公開日 2020年10月30日

更新日 2021年09月01日

国民健康保険届出書・申請書
申請書届出書等 記入例 関連ページ

第三者の行為による傷病届[PDF:77.3KB]

第三者行為基本調査書(交通事故)[PDF:113KB]

(記入例)[PDF:133KB]

交通事故証明書[PDF:99.5KB]

事故発生状況報告書[PDF:141KB]

(記入例)[PDF:153KB]
誓約書[PDF:104KB] (記入例)[PDF:124KB]
念書(兼同意書)[PDF:143KB] (記入例)[PDF:149KB]
人身事故証明入手不可能理由書[PDF:117KB]
国民健康保険標準負担額差額申請書[PDF:181KB] (記入例)[PDF:174KB]

入院時食事療養費

 

(記入例)受領委任あり[PDF:175KB]
国民健康保険療養費(特別療養費)支給申請書[PDF:199KB]

(記入例)[PDF:195KB]

療養費(装具作成、はりきゅう治療等)

 

(記入例)受領委任あり[PDF:196KB]
国民健康保険出産育児一時金支給申請書[PDF:170KB]

(記入例)[PDF:165KB]

出産育児一時金

 

(記入例)受領委任あり[PDF:166KB]
国民健康保険葬祭費支給申請書[PDF:169KB]

(記入例)[PDF:164KB]

葬祭費

 

(記入例)受領委任あり[PDF:164KB]
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定書[PDF:111KB] (記入例)[PDF:108KB] 窓口での支払が限度額までとなるとき
国民健康保険高額療養費支給申請書[PDF:180KB] (記入例)[PDF:198KB]

高額療養費

 

(記入例)受領委任あり[PDF:199KB]
国民健康保険特定疾病認定申請書[PDF:84.5KB] (記入例)[PDF:156KB] 特定疾病
委任状[PDF:63.1KB] (記入例)[PDF:108KB] 健康保険に加入する場合
得喪証明書[XLS:55KB] (記入例)[PDF:103KB]

健康保険に加入する場合

 

お問い合わせ

福祉保険部 保険年金課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線395(庶務係)  内線289、290、291(保険係)  内線292、293(年金係)  内線312、423、424(後期高齢者医療係)
FAX:0134-24-6168(庶務係・保険係・年金係)、25-0120(後期高齢者医療係)
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