国民健康保険 届出書・申請書ダウンロード

公開日 2020年10月30日

更新日 2021年04月01日

国民健康保険届出書・申請書
申請書届出書等 記入例 関連ページ

第三者の行為による傷病届(PDF)

第三者行為基本調査書(交通事故)(PDF)

(記入例)

交通事故証明書(PDF)

事故発生状況報告書(PDF)

(記入例)
誓約書(PDF) (記入例)
念書(兼同意書)(PDF) (記入例)
人身事故証明入手不可能理由書(PDF)
国民健康保険標準負担額差額申請書(PDF) (記入例)

入院時食事療養費

 

(記入例)受領委任あり
国民健康保険療養費(特別療養費)支給申請書(PDF)

(記入例)

療養費(装具作成、はりきゅう治療等)

 

(記入例)受領委任あり
国民健康保険出産育児一時金支給申請書(PDF)

(記入例)

出産育児一時金

 

(記入例)受領委任あり
国民健康保険葬祭費支給申請書(PDF)

(記入例)

葬祭費

 

(記入例)受領委任あり
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定書(PDF) (記入例) 窓口での支払が限度額までとなるとき
国民健康保険高額療養費支給申請書(PDF) (記入例)

高額療養費

 

(記入例)受領委任あり
国民健康保険特定疾病認定申請書(PDF) (記入例) 特定疾病
委任状(PDF) (記入例) 健康保険に加入する場合
得喪証明書 (記入例)

健康保険に加入する場合

 

お問い合わせ

福祉保険部 保険年金課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線395(庶務係)  内線289、290、291(保険係)  内線292、293(年金係)  内線312、423、424(後期高齢者医療係)
FAX:0134-24-6168(庶務係・保険係・年金係)、25-0120(後期高齢者医療係)
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