介護保険 申請書・届出書ダウンロード

公開日 2021年03月18日

更新日 2021年10月04日

介護保険に関する申請書・届出書は以下からダウンロードしてください。

1 被保険者証等再交付申請書[DOCX:17.5KB] 記載例[PDF:83.9KB])

2 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書[DOCX:32.9KB]記載例[PDF:364KB]

3 要介護状態区分変更申請書[DOCX:29.1KB]記載例[PDF:351KB]

4 小樽市要介護認定にかかる資料提供申出書[PDF:169KB]

5 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[DOCX:16.4KB](記載例[PDF:136KB])

6 小規模多機能型居宅介護用居宅サービス計画作成(変更)届出書[DOC:40.5KB](記載例[PDF:148KB])

7 負担限度額認定申請書[XLSX:23.3KB]記載例[PDF:381KB]

8 福祉用具購入費支給申請書[DOCX:17.2KB](記載例[PDF:140KB])

9 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)[DOC:49KB]記載例[PDF:159KB])

10 軽度者に対する福祉用具貸与(確認依頼申請書)[XLSX:88.5KB](記載例[PDF:166KB])

11 住宅改修支給申請書(こちらのページをご覧ください)

12 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書[DOCX:19.7KB](記載例[PDF:136KB])

13 介護給付費過誤申立書[XLSX:17.8KB](記載例[PDF:103KB])

14 介護保険料減免申請書(独自減免用)[PDF:113KB](記載例[PDF:143KB])

15 収入申告書[PDF:119KB](記載例[PDF:123KB])

16 令和3年度保険料減免リーフレット(3部署共通)[PDF:912KB]

  令和3年度新型コロナウイルス感染症による減免申請書[PDF:301KB] 

  令和3年度新型コロナウイルス感染症による減免申請書[XLSX:66.7KB]

  (記載例)令和3年度保険料減免申請書[PDF:382KB]

 

お問い合わせ

福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線453
FAX:0134-27-6711
このページの
先頭へ戻る