公開日 2021年03月18日
更新日 2023年06月27日
介護保険に関する申請書・届出書は以下からダウンロードしてください。
１ 被保険者証等再交付申請書[DOCX：17.5KB] （記載例[PDF：83.9KB]）
２ 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書[DOCX：28.7KB]記載例[PDF：238KB]
３ 要介護状態区分変更申請書[DOCX：27.9KB]記載例[PDF：225KB]
４ 小樽市要介護認定にかかる資料提供申出書[PDF：169KB]
５ 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[DOCX：16.4KB]（記載例[PDF：136KB]）
６ 小規模多機能型居宅介護用居宅サービス計画作成（変更）届出書[DOC：40.5KB]（記載例[PDF：148KB]）
７ 負担限度額認定申請書[XLSX：23.3KB]記載例[PDF：381KB]
８ 福祉用具購入費支給申請書[DOCX：17.1KB]記載例[PDF：140KB]）
９ 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）[DOC：49KB]記載例[PDF：159KB]）
10 軽度者に対する福祉用具貸与（確認依頼申請書）[XLSX：88.5KB]（記載例[PDF：166KB]）
12 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書[DOCX：18.6KB]記載例[PDF：136KB]）
13 介護給付費過誤申立書[XLSX：17.8KB]（記載例[PDF：103KB]）
14 介護保険料減免申請書（独自減免用）[PDF：113KB]（記載例[PDF：143KB]）
15 収入申告書[PDF：119KB]（記載例[PDF：123KB]）
お問い合わせ
福祉保険部 介護保険課
住所：〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL：0134-32-4111内線455・460・474（給付・認定担当）、454（保険担当）、484（事業所指導担当）、453（計画担当）
FAX：0134-27-6711
E-Mail：kaigo@city.otaru.lg.jp