公開日 2021年03月24日
更新日 2022年04月25日
地域密着型サービス事業者の事前申請書類について
- 添付書類一覧と各様式
番号 | 添付すべき書類 |
地域密着型通所介護 |
看護小規模多機能型居宅介護 |
(介護予防) |
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 |
様式の有無 |
---|---|---|---|---|---|---|
★ | 提出書類一覧 | 地域密着型通所介護事業所提出書類等一覧[XLSX:16.8KB] | 小規模・看護小規模多機能型居宅介護提出書類等一覧[XLSX:17.6KB] | (介護予防)認知症対応型共同生活介護提出書類等一覧[XLSX:17.5KB] | ー | |
1 |
事前協議書 |
事前協議様式1[XLSX:16.1KB] |
事前協議様式1 |
|||
2 |
介護事業所開設に向けた趣意書 |
DS事前協議様式2[XLSX:27.1KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式2[XLSX:28.1KB] | GH事前協議様式2[XLSX:26.9KB] |
事前協議様式2 |
|
3 |
資金計画書 |
DS事前協議様式5[XLS:32.5KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式5[XLS:32.5KB] | GH事前協議様式5[XLS:32.5KB] |
事前協議様式5 |
|
4 |
収支見込書 |
DS事前協議様式6[XLS:33.5KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式6[XLS:33.5KB] | GH事前協議様式6[XLS:33.5KB] |
事前協議様式6 |
|
5 | 開設者経歴書 | DS事前協議様式4[XLSX:13.9KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式4[XLSX:13.9KB] | GH事前協議様式4[XLSX:13.9KB] |
事前協議様式4 |
|
6 |
地元説明経緯書 |
DS事前協議様式7[XLSX:9.6KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式7[XLSX:9.6KB] | GH事前協議様式7[XLSX:9.6KB] |
事前協議様式7 |
地域密着型サービス事業者の新規申請について
- 添付書類一覧と各様式
・付表及び〇印の書類は必ず添付してください。
・※の書類は、変更があった場合に提出してください。
・各書類は、申請日現在の状況で作成してください。
業務管理体制の整備に関する届出について
事業所の新規指定等に伴い、業務管理体制の整備が必要な場合は、「介護保険法第115条の32第第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書」の提出が必要です。詳細は「業務管理体制に関する届出について」をご確認ください。
お問い合わせ
福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線455・460・474(給付・認定担当)、454(保険担当)、484(事業所指導担当)、453(計画担当)
FAX:0134-27-6711
E-Mail:kaigo@city.otaru.lg.jp