公開日 2021年03月24日
更新日 2022年04月25日
地域密着型サービス事業者の事前申請書類について
- 添付書類一覧と各様式
| 番号 | 添付すべき書類 |
地域密着型通所介護 |
看護小規模多機能型居宅介護 |
(介護予防) |
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 |
様式の有無 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ★ | 提出書類一覧 | 地域密着型通所介護事業所提出書類等一覧[XLSX：16.8KB] | 小規模・看護小規模多機能型居宅介護提出書類等一覧[XLSX：17.6KB] | (介護予防)認知症対応型共同生活介護提出書類等一覧[XLSX：17.5KB] | ｰ | |
|
1 |
事前協議書 |
事前協議様式１[XLSX：16.1KB] |
事前協議様式１ |
|||
| ２ |
介護事業所開設に向けた趣意書 |
DS事前協議様式２[XLSX：27.1KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式２[XLSX：28.1KB] | GH事前協議様式２[XLSX：26.9KB] |
事前協議様式２ |
|
| ３ |
資金計画書 |
DS事前協議様式5[XLS：32.5KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式５[XLS：32.5KB] | GH事前協議様式5[XLS：32.5KB] |
事前協議様式５ |
|
| 4 |
収支見込書 |
DS事前協議様式6[XLS：33.5KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式6[XLS：33.5KB] | GH事前協議様式6[XLS：33.5KB] |
事前協議様式6 |
|
| 5 | 開設者経歴書 | DS事前協議様式4[XLSX：13.9KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式４[XLSX：13.9KB] | GH事前協議様式4[XLSX：13.9KB] |
事前協議様式4 |
|
| 6 |
地元説明経緯書 |
DS事前協議様式7[XLSX：9.6KB] | 小規模・看護小規模事前協議様式７[XLSX：9.6KB] | GH事前協議様式7[XLSX：9.6KB] |
事前協議様式7 |
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地域密着型サービス事業者の新規申請について
- 添付書類一覧と各様式
・付表及び〇印の書類は必ず添付してください。
・※の書類は、変更があった場合に提出してください。
・各書類は、申請日現在の状況で作成してください。
業務管理体制の整備に関する届出について
事業所の新規指定等に伴い、業務管理体制の整備が必要な場合は、「介護保険法第115条の32第第２項（整備）又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書」の提出が必要です。詳細は「業務管理体制に関する届出について」をご確認ください。
お問い合わせ
福祉保険部 介護保険課
住所：〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL：0134-32-4111内線455・460・474（給付・認定担当）、454（保険担当）、484（事業所指導担当）、453（計画担当）
FAX：0134-27-6711
E-Mail：kaigo@city.otaru.lg.jp