地域密着型サービス新規指定時書類について

公開日 2021年03月24日

更新日 2021年09月06日

地域密着型サービス事業者の事前申請書類について

  1. 添付書類一覧と各様式

事前申請添付書類様式ダウンロード一覧

番号 添付すべき書類

地域密着型通所介護

看護小規模多機能型居宅介護

(介護予防)
小規模多機能型居宅介護

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

様式の有無

提出書類一覧 地域密着型通所介護事業所提出書類等一覧[XLSX:16.8KB] 小規模・看護小規模多機能型居宅介護提出書類等一覧[XLSX:17.6KB] (介護予防)認知症対応型共同生活介護提出書類等一覧[XLSX:17.5KB]

1

事前協議書

事前協議様式1[XLSX:16.1KB]

事前協議様式1

介護事業所開設に向けた趣意書

DS事前協議様式2[XLSX:27.1KB] 小規模・看護小規模事前協議様式2[XLSX:28.1KB] GH事前協議様式2[XLSX:26.9KB]

事前協議様式2

資金計画書

DS事前協議様式5[XLS:32.5KB] 小規模・看護小規模事前協議様式5[XLS:32.5KB] GH事前協議様式5[XLS:32.5KB]

事前協議様式5

4

収支見込書

DS事前協議様式6[XLS:33.5KB] 小規模・看護小規模事前協議様式6[XLS:33.5KB] GH事前協議様式6[XLS:33.5KB]

事前協議様式6

5 開設者経歴書 DS事前協議様式4[XLSX:13.9KB] 小規模・看護小規模事前協議様式4[XLSX:13.9KB] GH事前協議様式4[XLSX:13.9KB]

事前協議様式4

6

地元説明経緯書

DS事前協議様式7[XLSX:9.6KB] 小規模・看護小規模事前協議様式7[XLSX:9.6KB] GH事前協議様式7[XLSX:9.6KB]

事前協議様式7

地域密着型サービス事業者の新規申請について

  1. 添付書類一覧と各様式

新規申請添付書類様式ダウンロード一覧

番号 添付すべき書類

地域密着型通所介護

看護小規模多機能型居宅介護

(介護予防)
小規模多機能型居宅介護

(介護予防)
認知症対応型
共同生活介護

様式の有無

1

指定申請書

(様式1)事業所指定申請書[XLSX:17.9KB] 様式1

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(共通)

地域密着型サービス事業所の変更・加算の届出について のページからダウンロードしてください。

別紙3-2

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(共通) 地域密着型サービス事業所の変更・加算の届出についてのページからダウンロードしてください。 別紙1-3
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【密着DS】[XLSM:140KB] (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【看護小規模多機能型居宅介護】[XLSM:145KB] (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】[XLSM:148KB] (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【GH】[XLSM:147KB] 参考様式
5

管理者および計画作成担当者経歴書

(参考様式2)_管理者経歴書[XLSX:16.2KB] (参考様式2)_管理者及び計画作成担当者経歴書[XLSX:16.6KB] 参考様式2
6

平面図

(参考様式3)_平面図[XLSX:11.9KB] 参考様式3
7 設備等一覧表 (参考様式4)_設備等一覧表[XLSX:11.8KB] 参考様式4
8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (参考様式5)_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:10.6KB] 参考様式5
9

誓約書

(参考様式6)_誓約書[XLSX:597KB] 参考様式6
10 雇用状況の一覧 (様式12-3)雇用状況の一覧[XLSX:13.1KB]

様式12-3

11 介護支援専門員一覧 - (参考様式7)_介護支援専門員一覧[XLSX:10.6KB]

参考様式7

12 運営推進会議の構成員 (様式13)運営推進会議の構成員[XLSX:9.73KB] 様式13

小規模多機能型居宅介護事業所

(付表3)_小規模多機能型居宅介護事業所[XLSX:31.1KB] 付表3

看護小規模多機能型居宅介護事業所

(付表8)_看護小規模多機能型居宅介護事業所[XLSX:33.1KB] 付表8
地域密着型通所介護 (付表9)_地域密着型通所介護(療養通所介護)の指定に係る記載事項[XLSX:18.1KB] 付表9
認知症対応型共同生活介護 - - - (付表4)_認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項[XLSX:23KB] 付表4

 ・付表及び〇印の書類は必ず添付してください。

 ・※の書類は、変更があった場合に提出してください。

 ・各書類は、申請日現在の状況で作成してください。

お問い合わせ

福祉保険部 介護保険課
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線453
FAX:0134-27-6711
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