おたる潮まつり

身体障害者手帳申請書、診断書・意見書

公開日 2024年02月15日

更新日 2024年02月15日

身体障害者手帳申請のための申請書、診断書・意見書はこちらからダウンロードできます。

交付申請等の様式

身体障害者手帳交付申請書[PDF:125KB]

身体障害者手帳再交付申請書[PDF:142KB]

身体障害者手帳関係届出書[PDF:130KB]

身体障害者手帳の再認定に係る診断書等の提出について[PDF:84.6KB]

障害状況報告書[PDF:148KB]

身体障害者手帳診断書・意見書の様式

1 視覚障害[DOCX:16.3KB]

2 聴覚又は平衡機能障害[DOCX:700KB]

3-1 音声機能・言語機能又はそしゃく機能障害[DOCX:740KB]

3-2 歯科医師による診断書・意見書(音声機能・言語機能又はそしゃく機能障害)[DOCX:37.6KB]

4-1 肢体不自由[DOCX:379KB]

4-2 肢体不自由【関節可動域(ROM)・筋力テスト(MMT)】[XLSX:48.9KB]

4-3 脳原性運動機能障害(肢体不自由)[DOCX:178KB]

5-1 心臓機能障害(18歳以上)[DOCX:165KB]

5-2 心臓機能障害(18歳未満)[DOCX:155KB]

6 じん臓機能障害[DOCX:20.4KB]

7 呼吸器機能障害[DOCX:133KB]

8 ぼうこう又は直腸機能障害[DOCX:160KB]

9 小腸機能障害[DOCX:1.32MB]

10-1 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳以上)[DOCX:19.2KB]

10-2 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳未満)[DOCX:22.1KB]

11 肝臓機能障害[DOCX:18.7KB]

申請書、診断書・意見書の様式は、次のリンクからもダウンロードすることができます

身体障害者手帳様式 - 保健福祉部心身障害者総合相談所 

お問い合わせ

福祉保険部 福祉総合相談室 障害福祉グループ
住所:〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
TEL:0134-32-4111内線302・303・444
FAX:0134-22-6915
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